Účinky individualizované plicní ochranné ventilace s titrací pozitivního end-exspiračního tlaku (PEEP) řízené dynamickou poddajností na pooperační plicní komplikace dětské videoasistované torakoskopické chirurgie (PEEP)

S pokrokem v technikách dětské hrudní chirurgie je věková skupina dětí, které mohou podstoupit torakoskopickou operaci, stále mladší a mladší a mohou ji akceptovat i novorozenci. V hrudní chirurgii je výskyt PPC až 30%-50%, což je jeden z hlavních důvodů špatné prognózy, zvýšené mortality a prodloužené hospitalizace. V posledních letech stále více studií ukazuje, že perioperační zavedení vhodné LPVS může snížit výskyt PPC. Jak optimalizovat strategii ochrany plic v dětské hrudní chirurgii se stalo jedním z klíčových problémů perioperační lékařské péče a v klinické aplikaci neexistuje shoda.

LPVS je jednou z důležitých součástí strategií ochrany plic, včetně nízkých dechových objemů, PEEP a plicních náborových strategií. Jak vybrat nejvhodnější PEEP je důležitou součástí při zavádění LPVS. Optimální hodnota PEEP by měla odpovídat hodnotě tlaku, když je poddajnost mezi otevřením alveolů a přefouknutím nejlepší. V posledních letech mnoho vědců studovalo titrační metody PEEP, jako je PEEP naváděný dynamickou poddajností plic, PEEP naváděný tlakem a objemem (P-V), křivkou naváděný tlakem (P-V), transpulmonální tlakem naváděný PEEP a PEEP naváděný elektrickou impedanční tomografií (EIT) atd. Neexistují však žádné publikované studie zabývající se účinky PEEP řízeného plicní dynamickou poddajností na PPC a perioperační vitální známky a respirační indikátory dětských chirurgických pacientů, pokud jsou spojeny se strategiemi ventilace OLA.

Tato studie je randomizovaná kontrolovaná studie. Po splnění podmínek zařazení byli výzkumníci zařazeni do kterékoli ze dvou skupin individualizovaného PEEP řízeného dynamickou poddajností plic a konvenčního PEEP. Nastavení parametrů klinické anestezie a mechanické ventilace a statistická analýza dat byla dokončena různými anesteziology a účastníky.

V den operace bylo po příjezdu do sálu zahájeno standardní monitorování, včetně elektrokardiografie, pulzní oxymetrie a neinvazivního monitorování krevního tlaku. Oběma skupinám byla podávána rutinní standardní indukce anestezie: intravenózní injekce midazolamu v dávce 0,05-0,1 mg/kg předpokládané hodnoty tělesná hmotnost (PBW), propofol v dávce 2–4 mg/kg PBW a intravenózní injekce Sufentanilu v dávce 0,3–0,5 ug/kg PBW, rokuronium v ​​dávce 0,5–1 mg/kg PBW. Po adekvátní preoxygenaci endotracheální intubace a umístění bronchiálního okluzoru pod videolaryngoskop, pomocí fibrooptické bronchoskopie a auskultace se ujistěte, že je okluzor správně umístěn. Vyšetřovatelé upraví parametry dýchání po zahájení ventilace dvojitými plicemi, což je režim řízení tlaku (PCV) využívající tlak v dýchacích cestách 20-25 mmHg s dechovým objemem nepřesahujícím 6 ml/kg PBW a poměrem inspirace:výdech 1:2. ;dechová frekvence 20-40 dechů za minutu k udržení PaCO2 < 60 mmHg, stejně jako FiO2 na 50 % a průtok 3 l/min. Poté byla zahájena první strategie náboru plic. Byla použita metoda manuálního náboru plic a režim ventilace byl ručně řízen. Ventil APL byl nastaven na 30 cmH2O, udržován po dobu 15-20 sekund a poté se vrátil do režimu ventilace řízené přístrojem. Byla provedena arteriální punkce a katetrizace, aby se vytvořil invazivní arteriální monitorovací kanál. Peroperační udržovací medikace: 2%-3% sevofluran, dexmedetomidin (0,1-0,2 ug/kg.h PBW), sufentanil a rokuronium bromid byly přidávány ve stupních podle intraoperačních podmínek k udržení dostatečných dávek nad sedativní analgezií a svalovou relaxací.

Před zahájením OLV byla použita čistá kyslíková hyperventilace, FiO2 bylo upraveno na 100 % a doba udržování nebyla kratší než 3 minuty, aby se zvýšila koncentrace kyslíku v obou plicích a zlepšila se tolerance dětí k hypoxii a úspěšnost kolapsu plic . Po přechodu na OLV byla provedena druhá strategie manuálního náboru. Nastavení PEEP byla rozdělena do dvou skupin: experimentální skupina konvenční plicní ochranné ventilace udržovala PEEP při 5 cmH2O, skupina PEEP řízená pulmonální dynamickou poddajností prošla zvyšujícím se PEEP (0-14 cmH2O) a plicní dynamická poddajnost = Vt/(Pplat- PEEP). Počáteční hodnota PEEP je nastavena na 0 cmH2O, která se každé 2 minuty zvyšuje o 2 cmH2O. Během procesu sledujte hodnotu PEEP odpovídající maximální dynamické poddajnosti plic. Po dokončení procesu přírůstkového PEEP nastavte hodnotu PEEP pro ventilaci až do konce operace.

Na konci jednoplicní ventilace byl proveden třetí manuální náborový manévr před přechodem na dvouplíční ventilaci. Po operaci byli pacienti odesláni na JIP s tracheálními katétry nebo odesláni na PACU před extubací podle stavu dítěte.

Všechna data byla shromážděna, agregována a udržována jediným výzkumníkem. Včetně předoperačních demografických údajů, údajů o skóre ARISCAT, údajů souvisejících s operací, údajů souvisejících s anestezií, intraoperačních obecných vitálních funkcí a respiračních indikátorů, údajů souvisejících s pooperačními PPC, pooperační medikace, jiné pooperační komplikace, pobyt v nemocnici, doba hospitalizace na JIP, doba podpory dýchání , doba hospitalizace, biochemické ukazatele během hospitalizace, zánětlivé ukazatele, elektrolyty, ukazatele srdeční funkce atd.

Tato studie byla testem nadřazenosti, takže byl použit jednostranný test a chyba první třídy (α) byla nastavena na 0,05 a chyba druhé třídy (β) byla nastavena na 0,2 (tj. síla 1-p byl nastaven na 0,8). Hlavním pozorovacím indexem této studie je výskyt PPC. Podle přehledu literatury byla incidence PPC ve dvou skupinách v podobných studiích 11 % a 39 %. V PASS 15.0 byl pro výpočet vybrán "Test for Two Proportions". Míra odpadnutí je nastavena na 10 % a výsledkem výpočtu je, že každá skupina potřebuje 30 pacientů. Do studie by bylo nutné přijmout 60 pacientů.

Pro analýzu byla použita celá sada analýz. Podle základního principu Intention-to-Treat (ITT) zahrnuje analýza hlavních ukazatelů všechny randomizované subjekty bez ohledu na to, zda studii dokončili či nikoli, to znamená, že by měli být rovněž zahrnuty do statistické analýzy. Pro zpracování dat a statistickou analýzu byl použit statistický software SPSS 26.0. Na datech byl nejprve proveden Shapiro-Wilkův test a kontinuální proměnná data (jako je krevní tlak, srdeční frekvence, řidičský tlak, index okysličení atd.) byla stanovena pro použití t testu nebo Mann-Whitney U testu podle jejich normální distribuce . Kategorické proměnné (jako je věk, výskyt PPC atd.) byly testovány pomocí χ² testu, Fisherova exaktního testu a výsledky byly vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka (SD), procento (%) nebo medián (interkvartilní rozmezí, IQR) , P <0,05 je statisticky významné.