Les effets de la ventilation protectrice pulmonaire individualisée avec titrage de la pression expiratoire positive (PEP) guidée par la dynamique pulmonaire sur les complications pulmonaires postopératoires de la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo pédiatrique (PEEP)

Avec l'avancement des techniques de chirurgie thoracique pédiatrique, la tranche d'âge des enfants pouvant bénéficier de la chirurgie thoracoscopique est de plus en plus jeune, et même les nouveau-nés peuvent l'accepter. En chirurgie thoracique, l'incidence des CPP atteint 30 % à 50 %, ce qui est l'une des principales raisons du mauvais pronostic, de l'augmentation de la mortalité et de l'hospitalisation prolongée. Au cours des dernières années, de plus en plus d'études ont montré que la mise en œuvre périopératoire de LPVS appropriés peut réduire la survenue de CPP. Comment optimiser la stratégie de protection pulmonaire en chirurgie thoracique pédiatrique est devenu l'un des enjeux clés de l'attention médicale périopératoire, et il n'y a pas de consensus dans l'application clinique.

La LPVS est l'un des éléments importants des stratégies de protection pulmonaire, y compris les stratégies de faible volume courant, de PEP et de recrutement pulmonaire. Le choix de la PEP la plus appropriée est un élément important de la mise en œuvre de la LPVS. La valeur de PEP optimale doit être la valeur de pression correspondante lorsque la conformité entre l'ouverture alvéolaire et le surgonflage est la meilleure. Ces dernières années, de nombreux chercheurs ont étudié les méthodes de titrage de la PEP, telles que la PEP guidée par la conformité dynamique pulmonaire, la PEP guidée par la courbe pression-volume (P-V), la PEP guidée par la pression transpulmonaire et la PEP guidée par la tomographie par impédance électrique (EIT), etc. Cependant, il n'y a pas d'études publiées portant sur les effets de la PEP guidée par la conformité dynamique pulmonaire sur les PPC et les signes vitaux périopératoires et les indicateurs respiratoires des patients chirurgicaux pédiatriques lorsqu'ils sont associés à des stratégies OLA pour la ventilation.

Cette étude est un essai contrôlé randomisé. Après avoir rempli les conditions d'inclusion, les chercheurs ont été affectés à l'un des deux groupes de PEP individualisée guidée par la conformité dynamique pulmonaire et de PEP conventionnelle. Les paramètres d'anesthésie clinique et de ventilation mécanique et l'analyse statistique des données ont été complétés par différents anesthésistes et participants.

Le jour de la chirurgie, une surveillance standard a été initiée à l'arrivée dans le bloc opératoire, y compris l'électrocardiographie, l'oxymétrie de pouls et la surveillance non invasive de la pression artérielle. Les deux groupes ont reçu une induction d'anesthésie standard de routine : injection intraveineuse de midazolam à 0,05-0,1 mg/kg de poids corporel (PBW), propofol à 2-4 mg/kg de PBW et injection intraveineuse de sufentanil à 0,3-0,5 ug/kg de PBW, rocuronium à 0,5-1 mg/kg de PBW.Après une pré-oxygénation adéquate, intubation endotrachéale et le placement de l'obturateur bronchique sous vidéolaryngoscope, en utilisant la bronchoscopie à fibre optique et l'auscultation, assurez-vous que l'obturateur est correctement positionné. Les enquêteurs ajusteront les paramètres respiratoires après avoir commencé la ventilation pulmonaire double, qui est un mode de contrôle de la pression (PCV) utilisant une pression des voies respiratoires de 20-25 mmHg avec un volume courant ne dépassant pas 6 ml/kg de PBW et un rapport inspiration/expiration de 1:2 ;une fréquence respiratoire de 20-40 respirations par minute pour maintenir une PaCO2 < 60 mmHg ainsi qu'une FiO2 de 50% et un débit de 3L/min. Ensuite, la première stratégie de recrutement pulmonaire a été lancée. La méthode manuelle de recrutement pulmonaire a été utilisée et le mode de ventilation a été contrôlé manuellement. La valve APL a été ajustée à 30 cm H2O, maintenue pendant 15 à 20 secondes, puis remise en mode de ventilation contrôlée par la machine. Une ponction artérielle et un cathétérisme ont été effectués pour établir un canal de surveillance artérielle invasif. Médicaments d'entretien peropératoire : 2 % à 3 % de sévoflurane, de dexmédétomidine (0,1 à 0,2 ug/kg.h de PBW), de sufentanil et de bromure de rocuronium ont été ajoutés par étapes en fonction des conditions peropératoires pour maintenir des doses suffisantes au-dessus de l'analgésie sédative et de la relaxation musculaire.

Avant de commencer l'OLV, une hyperventilation à oxygène pur a été utilisée, la FiO2 a été ajustée à 100 % et le temps de maintenance n'était pas inférieur à 3 minutes pour augmenter la concentration d'oxygène dans les deux poumons et améliorer la tolérance des enfants à l'hypoxie et le taux de réussite de l'effondrement pulmonaire . Après le passage à OLV, une seconde stratégie de recrutement manuel a été réalisée. Les paramètres de PEP ont été divisés en deux groupes : le groupe expérimental de ventilation protectrice pulmonaire conventionnelle a maintenu la PEP à 5 cmH2O, le groupe de PEP guidée par la compliance dynamique pulmonaire a réussi à augmenter la PEP (0-14 cmH2O) et la compliance dynamique pulmonaire = Vt/(Pplat- PEP). La PEP initiale est réglée sur 0 cmH2O, qui est augmentée de 2 cmH2O toutes les 2 minutes. Observez la valeur PEP correspondant à la compliance dynamique pulmonaire maximale pendant le processus. Une fois le processus PEP incrémental terminé, régler la valeur PEP pour la ventilation jusqu'à la fin de l'opération.

À la fin de la ventilation unipulmonaire, une troisième manœuvre manuelle de recrutement était effectuée avant de passer à la ventilation bipulmonaire. Après l'opération, les patients ont été envoyés aux soins intensifs avec un cathéter trachéal ou envoyés à la PACU avant extubation selon l'état de l'enfant.

Toutes les données ont été collectées, agrégées et conservées par un seul enquêteur. Y compris les données démographiques préopératoires, les données du score ARISCAT, les données liées à la chirurgie, les données liées à l'anesthésie, les signes vitaux généraux peropératoires et les indicateurs respiratoires, les données postopératoires liées aux PPC, les médicaments postopératoires, les autres complications postopératoires, le séjour à l'hôpital, le temps d'hospitalisation en USI, le temps d'assistance respiratoire , temps d'hospitalisation, indicateurs biochimiques pendant l'hospitalisation, indicateurs inflammatoires, électrolytes, indicateurs de la fonction cardiaque, etc.

Cette étude était un test de supériorité, donc un test unilatéral a été utilisé, et l'erreur de première classe (α) a été fixée à 0,05, et l'erreur de deuxième classe (β) a été fixée à 0,2 (c'est-à-dire la puissance de 1-β a été fixé à 0,8). Le principal indice d'observation de cette étude est l'incidence des PPC. Selon la revue de la littérature, l'incidence des CPP dans les deux groupes dans des études similaires était de 11 % et 39 %, respectivement. Dans PASS 15.0, "Test for Two Proportions" a été sélectionné pour le calcul. Le taux d'abandon est fixé à 10 %, et le résultat du calcul est que chaque groupe a besoin de 30 patients. Il faudrait recruter 60 patients dans l'étude.

L'ensemble d'analyse complet a été utilisé pour l'analyse. Selon le principe de base de l'intention de traiter (ITT), l'analyse des principaux indicateurs inclut tous les sujets randomisés, qu'ils aient terminé l'essai ou non, c'est-à-dire que les sujets qui ont été perdus de vue doivent également être inclus dans l'analyse statistique. Le logiciel statistique SPSS 26.0 a été utilisé pour le traitement des données et l'analyse statistique. Le test de Shapiro-Wilk a d'abord été effectué sur les données, et des données variables continues (telles que la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la pression motrice, l'indice d'oxygénation, etc.) ont été déterminées pour utiliser le test t ou le test Mann-Whitney U selon leur distribution normale . Les variables catégorielles (telles que l'âge, l'incidence des PPC, etc.) ont été testées par le test χ², le test exact de Fisher, et les résultats ont été exprimés en moyenne ± écart type (SD), pourcentage (%) ou médiane (intervalle interquartile, IQR) , P <0,05 est statistiquement significatif.