Wpływ zindywidualizowanej wentylacji chroniącej płuca z miareczkowaniem dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) pod kontrolą dynamicznej podatności płuc na pooperacyjne powikłania płucne w chirurgii torakoskopowej wspomaganej wideo u dzieci (PEEP)

Wraz z rozwojem technik torakochirurgii dziecięcej grupa wiekowa dzieci, które mogą zostać poddane operacji torakoskopowej, jest coraz młodsza, a nawet noworodki mogą to zaakceptować. W chirurgii klatki piersiowej częstość występowania PPC sięga 30-50%, co jest jedną z głównych przyczyn złego rokowania, zwiększonej śmiertelności i przedłużonej hospitalizacji. W ostatnich latach coraz więcej badań wskazuje, że okołooperacyjne wdrożenie odpowiednich LPVS może zmniejszyć częstość występowania PPC. Jak zoptymalizować strategię ochrony płuc w torakochirurgii dziecięcej stało się jednym z kluczowych zagadnień okołooperacyjnej opieki medycznej i nie ma konsensusu w zastosowaniach klinicznych.

LPVS jest jednym z ważnych elementów strategii ochrony płuc, w tym strategii małej objętości oddechowej, PEEP i strategii rekrutacji płuc. Wybór najbardziej odpowiedniego PEEP jest ważną częścią wdrażania LPVS. Optymalna wartość PEEP powinna być odpowiednią wartością ciśnienia, gdy zgodność między otwarciem pęcherzyków płucnych a nadmiernym napełnieniem jest najlepsza. W ostatnich latach wielu uczonych badało metody miareczkowania PEEP, takie jak PEEP oparty na dynamicznej podatności płuc, PEEP oparty na krzywej ciśnienie-objętość (P-V), PEEP kontrolowany przez ciśnienie przezpłucne oraz PEEP kontrolowany przez elektryczną tomografię impedancyjną (EIT). on.Jednak nie ma opublikowanych badań dotyczących wpływu PEEP opartego na dynamicznej podatności płuc na PPC oraz okołooperacyjne parametry życiowe i wskaźniki oddechowe u dzieci poddawanych zabiegom chirurgicznym w połączeniu ze strategiami wentylacji OLA.

To badanie jest randomizowanym, kontrolowanym badaniem. Po spełnieniu warunków włączenia badacze zostali przydzieleni do jednej z dwóch grup zindywidualizowanego PEEP opartego na dynamicznej podatności płuc i konwencjonalnego PEEP. Ustawienia parametrów znieczulenia klinicznego i wentylacji mechanicznej oraz analiza statystyczna danych zostały przeprowadzone przez różnych anestezjologów i uczestników.

W dniu operacji rozpoczęto standardowe monitorowanie po przybyciu na salę operacyjną, w tym elektrokardiografię, pulsoksymetrię i nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi. W obu grupach zastosowano rutynowe standardowe wprowadzenie do znieczulenia: dożylne wstrzyknięcie midazolamu w dawce 0,05-0,1 mg/kg należnej masy ciała (PBW), propofol w dawce 2-4 mg/kg PBW oraz iniekcje dożylne sufentanylu w dawce 0,3-0,5 ug/kg PBW, rokuronium w dawce 0,5-1 mg/kg PBW. Po odpowiednim uprzednim natlenieniu, intubacja dotchawicza i umieszczenie okludera oskrzelowego pod wideolaryngoskopem, za pomocą bronchoskopii światłowodowej i osłuchiwania upewnij się, że okluder jest prawidłowo umieszczony. Badacze dostosują parametry oddychania po rozpoczęciu wentylacji dwupłucnej, czyli trybu kontroli ciśnienia (PCV) przy ciśnieniu w drogach oddechowych 20-25 mmHg przy objętości oddechowej nieprzekraczającej 6ml/kg PBW i stosunku wdech:wydech 1:2 ; częstość oddechów 20-40 oddechów na minutę, aby utrzymać PaCO2 < 60 mmHg oraz FiO2 50% i przepływ 3 l/min. Następnie rozpoczęto pierwszą strategię rekrutacji płuc. Zastosowano ręczną metodę rekrutacji płuc, a tryb wentylacji był kontrolowany ręcznie. Zawór APL został ustawiony na 30 cmH2O, utrzymywany przez 15-20 sekund, a następnie powrócił do trybu wentylacji sterowanej maszynowo. Wykonano nakłucie tętnicy i cewnikowanie w celu założenia inwazyjnego kanału monitorowania tętniczego. Śródoperacyjne leki podtrzymujące: 2%-3% sewofluran, deksmedetomidyna (0,1-0,2ug/kg.h PBW), sufentanyl i bromek rokuronium dodawano etapami zgodnie z warunkami śródoperacyjnymi, aby utrzymać dawki wystarczające powyżej działania uspokajającego i zwiotczającego mięśnie.

Przed rozpoczęciem OLV stosowano hiperwentylację czystym tlenem, FiO2 doprowadzono do 100%, a czas podtrzymania wynosił nie mniej niż 3 minuty, aby zwiększyć stężenie tlenu w obu płucach i poprawić tolerancję dzieci na niedotlenienie oraz wskaźnik powodzenia zapaści płuc . Po przejściu na OLV przeprowadzono drugą strategię rekrutacji manualnej. Ustawienia PEEP podzielono na dwie grupy: grupa eksperymentalna z konwencjonalną wentylacją chroniącą płuca utrzymywała PEEP przy 5 cmH2O, grupa PEEP z kontrolą dynamicznej podatności płuc uzyskała pozytywny wynik zwiększając PEEP (0-14 cmH2O), a podatność dynamiczna płuc = Vt/(Pplat- PEEP). Początkowy PEEP jest ustawiony na 0 cmH2O i jest zwiększany o 2 cmH2O co 2 minuty. Obserwuj wartość PEEP odpowiadającą maksymalnej podatności dynamicznej płuc podczas procesu. Po zakończeniu procesu przyrostowego PEEP ustawienie wartości PEEP dla wentylacji do końca operacji.

Pod koniec wentylacji jednego płuca wykonano trzeci ręczny manewr rekrutacji przed przełączeniem na wentylację dwupłucną. Po operacji chorzy kierowani byli na OIT z założonymi cewnikami dotchawiczymi lub kierowani na OAiIT przed ekstubacją w zależności od stanu dziecka.

Wszystkie dane zostały zebrane, zagregowane i utrzymywane przez jednego badacza. W tym przedoperacyjne dane demograficzne, dane punktacji ARISCAT, dane związane z operacją, dane dotyczące znieczulenia, śródoperacyjne ogólne parametry życiowe i wskaźniki oddechowe, dane pooperacyjne dotyczące PPC, leki pooperacyjne, inne powikłania pooperacyjne, pobyt w szpitalu, czas hospitalizacji na OIOM, czas wspomagania oddychania , czas hospitalizacji, wskaźniki biochemiczne podczas hospitalizacji, wskaźniki stanu zapalnego, elektrolity, wskaźniki funkcji serca itp.

Badanie to było testem wyższości, dlatego zastosowano test jednostronny, a błąd pierwszej klasy (α) ustalono na 0,05, a błąd drugiej klasy (β) na 0,2 (czyli moc 1-β ustawiono na 0,8). Głównym wskaźnikiem obserwacyjnym tego badania jest częstość występowania PPC. Według przeglądu piśmiennictwa częstość występowania PPC w obu grupach w podobnych badaniach wynosiła odpowiednio 11% i 39%. W PASS 15.0 do obliczeń wybrano „Test dla dwóch proporcji”. Wskaźnik rezygnacji ustalono na 10%, a wynik obliczeń jest taki, że każda grupa potrzebuje 30 pacjentów. Do badania konieczna byłaby rekrutacja 60 pacjentów.

Do analizy wykorzystano pełny zbiór analiz. Zgodnie z podstawową zasadą ITT (Intention-to-Treat) analiza głównych wskaźników obejmuje wszystkie osoby zrandomizowane, niezależnie od tego, czy ukończyły badanie, czy też nie, czyli osoby, które straciły czas na obserwację, powinny być również uwzględnione w analizie statystycznej. Do przetwarzania danych i analizy statystycznej wykorzystano oprogramowanie statystyczne SPSS 26.0. Najpierw przeprowadzono test Shapiro-Wilka na danych, a ciągłe dane zmienne (takie jak ciśnienie krwi, tętno, ciśnienie jazdy, wskaźnik natlenienia itp.) określono, aby zastosować test t lub test U Manna-Whitneya zgodnie z ich rozkładem normalnym . Zmienne kategoryczne (takie jak wiek, częstość występowania PPC itp.) badano testem χ², dokładnym testem Fishera, a wyniki wyrażano jako średnią ± odchylenie standardowe (SD), procent (%) lub medianę (rozstęp międzykwartylowy, IQR) , P <0,05 jest statystycznie istotne.