Os efeitos da ventilação de proteção pulmonar individualizada com titulação de pressão positiva expiratória final (PEEP) guiada pela complacência dinâmica do pulmão em complicações pulmonares pós-operatórias de cirurgia toracoscópica videoassistida pediátrica (PEEP)

Com o avanço das técnicas de cirurgia torácica pediátrica, a faixa etária de crianças que podem receber cirurgia toracoscópica é cada vez mais jovem, e até mesmo neonatos podem aceitá-la. Na cirurgia torácica, a incidência de CPPs chega a 30%-50%, o que é uma das principais razões para mau prognóstico, aumento da mortalidade e hospitalização prolongada. Nos últimos anos, mais e mais estudos têm mostrado que a implementação perioperatória de LPVS apropriado pode reduzir a ocorrência de CPPs. Como otimizar a estratégia de proteção pulmonar em cirurgia torácica pediátrica tornou-se uma das questões-chave da atenção médica perioperatória, não havendo consenso na aplicação clínica.

O LPVS é um dos componentes importantes das estratégias de proteção pulmonar, incluindo baixo volume corrente, PEEP e estratégias de recrutamento pulmonar. Como escolher o PEEP mais adequado é uma parte importante na implementação do LPVS. O valor ideal de PEEP deve ser o valor de pressão correspondente quando a complacência entre a abertura alveolar e a superinsuflação for a melhor. Nos últimos anos, muitos estudiosos estudaram métodos de titulação de PEEP, como PEEP guiada por complacência dinâmica pulmonar, PEEP guiada por curva de pressão-volume (P-V), PEEP guiada por pressão transpulmonar e PEEP guiada por tomografia de impedância elétrica (EIT) e assim por diante. on. No entanto, não há estudos publicados abordando os efeitos da PEEP guiada pela complacência dinâmica pulmonar nos CPP e sinais vitais perioperatórios e indicadores respiratórios de pacientes cirúrgicos pediátricos quando associada a estratégias OLA para ventilação.

Este estudo é um estudo controlado randomizado. Depois de atender às condições de inclusão, os pesquisadores foram designados para qualquer um dos dois grupos de PEEP individualizada guiada pela complacência dinâmica pulmonar e PEEP convencional. As configurações dos parâmetros de anestesia clínica e ventilação mecânica e a análise estatística dos dados foram concluídas por diferentes anestesiologistas e participantes.

No dia da cirurgia, o monitoramento padrão foi iniciado na chegada ao centro cirúrgico, incluindo eletrocardiograma, oximetria de pulso e monitoramento não invasivo da pressão arterial. Ambos os grupos receberam indução anestésica padrão de rotina: injeção intravenosa de midazolam a 0,05-0,1 mg/kg do previsto peso corporal (PBW), propofol a 2-4 mg/kg de PBW e injeção intravenosa de Sufentanil a 0,3-0,5 ug/kg de PBW, rocurônio a 0,5-1 mg/kg de PBW. Após pré-oxigenação adequada, intubação endotraqueal e colocação do oclusor brônquico sob videolaringoscópio, usando broncoscopia de fibra óptica e ausculta, certifique-se de que o oclusor esteja posicionado corretamente. Os investigadores ajustarão os parâmetros respiratórios após iniciar a ventilação pulmonar dupla, que é um modo de controle de pressão (PCV) usando uma pressão nas vias aéreas de 20-25 mmHg com volume corrente não superior a 6 ml/kg de PBW e uma relação inspiração:expiração de 1:2 ;frequência respiratória de 20-40 respirações por minuto para manter PaCO2 < 60 mmHg, bem como FiO2 de 50% e fluxo de 3L/min. Em seguida, iniciou-se a primeira estratégia de recrutamento pulmonar. Foi utilizado o método de recrutamento pulmonar manual e o modo ventilatório controlado manualmente. A válvula APL foi ajustada para 30cmH2O, mantida por 15-20 segundos e, em seguida, retornou ao modo de ventilação controlada por máquina. Punção arterial e cateterismo foram realizados para estabelecer um canal de monitoramento arterial invasivo. Medicação de manutenção intraoperatória: sevoflurano 2%-3%, dexmedetomidina (0,1-0,2ug/kg.h de PBW), sufentanil e brometo de rocurônio foram adicionados em etapas de acordo com as condições intraoperatórias para manter doses suficientes acima da analgesia sedativa e relaxamento muscular.

Antes de iniciar o VMP, foi usada hiperventilação de oxigênio puro, a FiO2 foi ajustada para 100% e o tempo de manutenção não foi inferior a 3 minutos para aumentar a concentração de oxigênio em ambos os pulmões e melhorar a tolerância das crianças à hipóxia e a taxa de sucesso do colapso pulmonar . Após a mudança para OLV, uma segunda estratégia de recrutamento manual foi realizada. As configurações de PEEP foram divididas em dois grupos: o grupo experimental de ventilação protetora pulmonar canvencional manteve PEEP a 5 cmH2O, o grupo de PEEP guiado pela complacência dinâmica pulmonar passou a aumentar a PEEP (0-14 cmH2O) e a complacência dinâmica pulmonar = Vt/(Pplat- PEEP). A PEEP inicial é ajustada para 0 cmH2O, que é aumentada em 2 cmH2O a cada 2 minutos. Observe o valor de PEEP correspondente à complacência dinâmica pulmonar máxima durante o processo. Após a conclusão do processo de PEEP incremental, definir o valor de PEEP para ventilação até o final da operação.

Ao final da ventilação monopulmonar, uma terceira manobra de recrutamento manual foi realizada antes de mudar para a ventilação pulmonar dupla. Após a operação, os pacientes foram encaminhados para a UTI com cateteres traqueais ou encaminhados para a SRPA antes da extubação de acordo com as condições da criança.

Todos os dados foram coletados, agregados e mantidos por um único investigador. Incluindo dados demográficos pré-operatórios, dados do escore ARISCAT, dados relacionados à cirurgia, dados relacionados à anestesia, sinais vitais gerais intraoperatórios e indicadores respiratórios, dados pós-operatórios relacionados a PPCs, medicação pós-operatória, outras complicações pós-operatórias, internação, tempo de internação na UTI, tempo de suporte respiratório , tempo de internação, indicadores bioquímicos durante a internação, indicadores inflamatórios, eletrólitos, indicadores de função cardíaca, etc.

Este estudo foi um teste de superioridade, então um teste unilateral foi usado, e o erro de primeira classe (α) foi definido como 0,05 e o erro de segunda classe (β) foi definido como 0,2 (ou seja, o poder de 1-β foi ajustado para 0,8). O principal índice de observação deste estudo é a incidência de CPP. De acordo com a revisão da literatura, a incidência de CPP nos dois grupos em estudos semelhantes foi de 11% e 39%, respectivamente. No PASS 15.0, "Test for Two Proportions" foi selecionado para cálculo. A taxa de abandono é fixada em 10%, e o resultado do cálculo é que cada grupo precisa de 30 pacientes. Seria necessário recrutar 60 pacientes no estudo.

O conjunto de análise completo foi usado para análise. De acordo com o princípio básico da Intenção de Tratar (ITT), a análise dos principais indicadores inclui todos os indivíduos randomizados, independentemente de terem concluído ou não o estudo, ou seja, os indivíduos que perderam o seguimento também devem ser incluídos na análise estatística. O software estatístico SPSS 26.0 foi utilizado para processamento dos dados e análise estatística. O teste de Shapiro-Wilk foi realizado pela primeira vez nos dados, e os dados de variáveis ​​contínuas (como pressão arterial, frequência cardíaca, pressão motriz, índice de oxigenação, etc.) foram determinados para usar o teste t ou o teste Mann-Whitney U de acordo com sua distribuição normal . Variáveis ​​categóricas (como idade, incidência de CPP, etc.) foram testadas pelo teste χ², teste exato de Fisher, e os resultados foram expressos como média ± desvio padrão (DP), porcentagem (%) ou mediana (intervalo interquartil, IQR) , P <0,05 é estatisticamente significativo.