Různé objemy bupivakainu v infiltraci mezi podkolenní tepnou a kapslí kolenního bloku

105 účastníků bude náhodně rozděleno do tří skupin na základě počítačově generovaných čísel pomocí online randomizačního programu

Předoperační hodnocení se provádí u pacientů, kteří budou zařazeni do této studie, včetně odebírání anamnézy, fyzikálního vyšetření a rutinních laboratorních vyšetření; ve formě CBC, koagulačního profilu, kreatininu, močoviny, ALT, AST a radiologických vyšetření; podle zdravotního stavu pacientů. Všichni pacienti by měli splňovat kritéria pro zařazení.

od pacientů, kteří budou zařazeni do studie, bude získán písemný informovaný souhlas.

Předoperační:

V den operace bude na přípravně potvrzeno ID pacienta, poté bude pacientovi zavedena kanyla 18 G, bude podána premedikace včetně laktátového Ringerova roztoku 500 ml, midazolamu 2 mg & metoklopramidu 10 mg.

Váha VAS. Všem pacientům bude vysvětlena vizuální analogová škála (VAS) pro měření pooperační bolesti. VAS je vodorovná čára o délce 100 mm, ukotvená na každém konci slovními deskriptory. Má dva konce, jeden konec byl označen jako žádná bolest (0) a druhý konec byl označen jako nejhorší bolest (10)".

Pacient označí na čáře bod, který pociťuje, že představuje jeho vnímání jeho aktuálního stavu.

Intraoperační:

Pacienti zařazení do studie budou převezeni na operační sál a po celou dobu chirurgického zákroku sledováni pomocí pulzního oxymetru, neinvazivního krevního tlaku a EKG.

K provedení spinální anestezie se pacient umístí do sedu, poté se provede sterilizace zad 5% roztokem betadinu, identifikuje se hřeben kyčelní a označí se protilehlý meziobratlový prostor (L4-L5), poté 5 ml 2 % lidokainu bude infiltrováno do kůže a podkoží, poté bude do intratekálního prostoru zavedena spinální jehla (22 G ) nebo (25 G) a po zajištění čirého mozkomíšního moku bude volně proudit injekce 15 - 20 podáno mg bupivakainu 0,5 % a 25 mcg fentanylu a poté bude pacient uložen do polohy na zádech.

Pokud se objeví hypotenze (pokles průměrného arteriálního krevního tlaku o více než 20 % oproti výchozí hodnotě), budou podány 3 mg efedrinu s 200 ml bolusových krystaloidů. Pokud se objeví bradykardie (srdeční frekvence pod 50 tepů/min), bude podáno 0,5 mg intravenózně atropinu.

Na konci operace budou pacienti náhodně rozděleni pomocí počítačově generovaných náhodných tabulek do tří stejných skupin a náhodná čísla budou ukryta v uzavřených neprůhledných obálkách, které si ponechají vedoucí anesteziologického personálu, tři skupiny jsou:

Skupina A: Pacientům v této skupině bude podáváno 15 ml bupivakainu 0,250 % mezi podkolenní tepnu a pouzdro zadního kolena.

Skupina B: Pacientům v této skupině bude podáváno 20 ml bupivakainu 0,250 % mezi podkolenní tepnu a pouzdro zadního kolena.

Skupina C: Pacientům v této skupině bude podáváno 25 ml bupivakainu 0,250 % mezi podkolenní tepnu a pouzdro zadního kolena.

U pacienta v poloze na zádech bude provedena blokáda adduktorového kanálu, procedurální jehla bude zavedena v rovině z anteromediální strany v úrovni poloviny stehna. Bude posouván přes sartoriusový sval a fascii pod ultrazvukovým vedením pomocí ultrazvuku Siemens Acuson X300 vybaveného lineárním převodníkem po sterilizaci kůže 5% roztokem betadinu a adduktorovým kanálem s povrchovou femorální tepnou a žílou uvnitř, bude identifikován. Jakmile bude hrot jehly (spinální jehla 22g) umístěn v kanálu adduktoru, bude 20 ml bupivakainu 0,25% injikováno před arterii a hluboko do sartoria.

.

Poté bude provedena blokáda IPACK skenováním podkolenní jamky pod ultrazvukovým vedením, snímač se bude pomalu pohybovat směrem k podkolenní rýze, dokud nebude identifikován tibiální nerv povrchově vzhledem k popliteálním cévám. Na této úrovni budou definovány femorální kondyly. Jehla bude posouvána ve směru medial-laterální pomocí přístupu v rovině a posouvána do interkondylární jámy mezi podkolenní tepnou a kondyly femuru. Když bude hrot jehly umístěn anteriorně k laterálnímu okraji podkolenní tepny, bude injikován objem bupivakainu 0,250 % pro každou skupinu pomocí spinální jehly 22, přičemž jehlu pomalu vytahujete, dokud hrot jehly nedosáhne mediálního femuru kondyl. Poté bude pacient převezen na dospávací pokoj a poté na oddělení.

Pacient by měl být během injekce lokálního anestetika sledován, aby se zjistila toxicita lokálního anestetika, která obvykle začíná během 1-5 minut a může se oddálit až o 1 hodinu s prodromálními příznaky, jako je periorální necitlivost, tinnitus, agitovanost, dysartrie a zmatenost. Pak závažné příznaky centrálního nervového systému (CNS), jako jsou záchvaty a kóma. Rovněž kardiovaskulární (KV) symptomy projevující se zpočátku hypertenzí a tachykardií, poté bradykardií a hypotenzí, s progresí do závažnějších komplikací, včetně komorových arytmií a asystolie. Pacient se může projevit jako izolovaná KV dysfunkce nebo jako kombinace CNS a KV příznaků bez klasické progrese.

Riziko toxicity se zvyšuje s typem lokálního anestetika a dávkou, místem vpichu, extrémním věkem a komorbiditami pacienta, jako je orgánová dysfunkce, Preexistující srdeční onemocnění, které zvyšuje riziko arytmií a deprese myokardu a hladina vazebných proteinů v séru.

Proto se doporučuje opatrnost u pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním, závažným onemocněním chlopní nebo sníženou funkcí komor. Také u pacientů s renálním nebo jaterním selháním může dojít ke snížení metabolismu a clearance a vyšší hladině cirkulujícího léčiva. Kromě toho podvýživa nebo jakýkoli jiný chorobný proces, který vede ke snížení hladiny albuminu v séru, může zvýšit hladinu volného léčiva pro danou dávku.

Pooperační:

1. Pooperační bolest bude hodnocena pomocí vizuální analogové stupnice (VAS) v časech 0-30 minut, 1, 2, 4, , 8, 12, 18 a 24 hodin po operaci.

2. Hodnocení pooperační bolesti pomocí VAS bude podle následující stupnice:

   • Úroveň bolesti 0: žádná bolest
   • Úroveň bolesti 1-3: mírná bolest
   • Úroveň bolesti 4-6: střední bolest
   • Úroveň bolesti 7-10: silná bolest

3. Pooperační bolest se léčí následovně:

   • Mírná bolest bude léčena paracetamolem 1 g iv.
   • Střední bolest bude léčena paracetamolem 1 g iv & ketolac, 30 mg iv.
   • Silná bolest bude léčena paracetamolem 1 g iv, ketolac, 30 mg iv & morfinem 0,1 mg/kg iv (záchranná analgezie) Poté bude pacient znovu posouzen a zaznamenán, jak je uvedeno výše, a specifická léčba bude opakována po 8 hodinách od počátečního dávka dle VAS.
4. Komplikace opioidů, jako je respirační deprese, budou zaznamenávány a podporovány pomocí kyslíkové masky, řízených dýchacích cest, a pokud dojde k přetrvávající nebo těžké hypoventilaci, může být zapotřebí přetlaková ventilace, nauzea a zvracení budou léčeny ondansetronem (4 mg IV).
5. Kritéria neúspěšného bloku: přetrvávající silná bolest po odstranění spinální anestezie skóre cév >6 a potřeba více dávek opioidů