Différents volumes de bupivacaïne dans l'infiltration entre l'artère poplitée et la capsule du bloc de genou

105 participants seront randomisés en trois groupes sur la base de nombres générés par ordinateur à l'aide d'un programme de randomisation en ligne

Une évaluation préopératoire est effectuée sur les patients qui seront inscrits dans cette étude, y compris l'anamnèse, l'examen physique et les examens de laboratoire de routine ; sous forme de CBC, profil de coagulation, créatinine, urée, ALT, AST et examens radiologiques ; selon l'état médical des patients. Tous les patients doivent remplir les critères d'inclusion.

un formulaire de consentement éclairé écrit sera obtenu des patients qui seront inscrits à l'étude.

Préopératoire :

Le jour de l'intervention, l'identité du patient sera confirmée dans la salle de préparation, puis une canule de 18 G sera insérée au patient, une prémédication sera donnée comprenant une solution de ringer lactate 500 ml, du midazolam 2 mg et du métoclopramide 10 mg.

Échelle VAS. L'échelle visuelle analogique (EVA) de mesure de la douleur post-opératoire sera expliquée à tous les patients. VAS est une ligne horizontale de 100 mm de long, ancrée par des descripteurs de mots à chaque extrémité. Il a deux extrémités, une extrémité a été étiquetée comme aucune douleur (0) et l'autre extrémité a été étiquetée comme pire douleur (10)".

Le patient marque sur la ligne le point qui, selon lui, représente sa perception de son état actuel.

Peropératoire :

Les patients inscrits à l'étude seront transférés en salle d'opération et surveillés tout au long de l'intervention chirurgicale à l'aide d'un oxymètre de pouls, d'une pression artérielle non invasive et d'un ECG.

Pour réaliser une rachianesthésie, le patient sera positionné en position assise puis une stérilisation du dos à l'aide de solution de bétadine 5% sera faite puis la crête iliaque sera identifiée et l'espace intervertébral opposé (L4-L5) sera marqué puis 5 ml de lidocaïne 2 % sera infiltrée dans la peau et le tissu sous-cutané, puis une aiguille spinale (22 G) ou (25 G) sera introduite dans l'espace intrathécal et après s'être assuré que le liquide céphalo-rachidien clair sera en circulation libre, injection de 15 - 20 mg de bupivacaïne 0,5 % et 25 mcg de fentanyl seront administrés puis le patient sera positionné en décubitus dorsal.

En cas d'hypotension (diminution de la pression artérielle moyenne de plus de 20 % par rapport à la ligne de base), 3 mg d'éphédrine seront administrés avec 200 ml de cristalloïdes en bolus. Si une bradycardie (fréquence cardiaque inférieure à 50 battements/minute) survient, 0,5 mg d'atropine intraveineuse sera administré.

À la fin de l'opération, les patients seront répartis au hasard à l'aide de tableaux aléatoires générés par ordinateur en trois groupes égaux et les numéros aléatoires seront dissimulés dans des enveloppes opaques fermées qui seront conservées par le personnel supérieur d'anesthésie, les trois groupes sont :

Groupe A : Les patients de ce groupe recevront 15 ml de bupivacaïne à 0,250 % entre l'artère poplitée et la capsule postérieure du genou.

Groupe B : Les patients de ce groupe recevront 20 ml de bupivacaïne à 0,250 % entre l'artère poplitée et la capsule postérieure du genou.

Groupe C : Les patients de ce groupe recevront 25 ml de bupivacaïne à 0,250 % entre l'artère poplitée et la capsule postérieure du genou.

Avec le patient en décubitus dorsal, un bloc du canal adducteur sera effectué, l'aiguille procédurale sera insérée dans le plan du côté antéro-médial au niveau de la mi-cuisse. Il sera avancé à travers le muscle couturier et le fascia sous guidage échographique, à l'aide d'un échographe Siemens Acuson X300 équipé d'un transducteur linéaire après stérilisation de la peau avec une solution de bétadine à 5%, et du canal adducteur, avec l'artère et la veine fémorales superficielles à l'intérieur, seront identifiés. Une fois que la pointe de l'aiguille (aiguille spinale 22g) sera localisée dans le canal adducteur, 20 ml de bupivacaïne 0,25% seront injectés en avant de l'artère et profondément dans le muscle couturier.

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Ensuite, le bloc IPACK sera réalisé en scannant la fosse poplitée sous guidage échographique, le transducteur sera lentement déplacé vers le pli poplité jusqu'à ce que le nerf tibial soit identifié en surface des vaisseaux poplités. Les condyles fémoraux seront définis à ce niveau. L'aiguille sera avancée dans une direction médiale à latérale en utilisant une approche dans le plan et avancée jusqu'à la fosse intercondylienne entre l'artère poplitée et les condyles fémoraux. Lorsque la pointe de l'aiguille sera située en avant du bord latéral de l'artère poplitée, le volume de bupivacaïne 0,250% selon chaque groupe sera injecté à l'aide d'une aiguille spinale de calibre 22 en retirant lentement l'aiguille jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille atteigne la fémorale médiale. condyle. Après cela, le patient sera transféré en salle de réveil puis dans le service.

Le patient doit être surveillé pendant l'injection de l'anesthésique local pour détecter la toxicité de l'anesthésique local qui commence généralement dans les 1 à 5 minutes et peut retarder jusqu'à 1 heure avec des signes prodromiques, comme un engourdissement périoral, des acouphènes, une agitation, une dysarthrie et une confusion. Ensuite, des symptômes graves du système nerveux central (SNC) tels que des convulsions et le coma. En outre, les symptômes cardiovasculaires (CV) se présentent initialement avec une hypertension et une tachycardie, puis une bradycardie et une hypotension, avec une progression vers des complications plus graves, notamment des arythmies ventriculaires et une asystole. Le patient peut se manifester par un dysfonctionnement CV isolé ou par une combinaison de signes du SNC et CV sans progression classique.

Le risque de toxicité augmente avec le type d'anesthésique local et la dose, le site d'injection, les extrêmes d'âge et les comorbidités du patient telles que le dysfonctionnement des organes, les maladies cardiaques préexistantes qui augmentent le risque d'arythmies et de dépression myocardique et le taux sérique des protéines de liaison.

La prudence est donc recommandée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque décompensée, une maladie valvulaire grave ou une fonction ventriculaire déprimée. En outre, les patients souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique peuvent entraîner une diminution du métabolisme et de la clairance et un niveau plus élevé de médicament en circulation. De plus, la malnutrition ou tout autre processus pathologique entraînant une diminution du taux sérique d'albumine peut augmenter le taux de médicament libre pour une dose donnée.

Postopératoire:

1. La douleur postopératoire sera évaluée par échelle visuelle analogique (EVA) aux temps 0-30 minutes, 1, 2, 4, , 8, 12, 18 et 24 heures après l'opération.

2. L'évaluation de la douleur postopératoire par EVA se fera selon l'échelle suivante :

   • Niveau de douleur 0 : pas de douleur
   • Niveau de douleur 1 à 3 : douleur légère
   • Niveau de douleur 4-6 : douleur modérée
   • Niveau de douleur 7-10 : douleur intense

3. La douleur postopératoire sera gérée comme suit :

   • Les douleurs légères seront traitées avec du paracétamol 1 g iv.
   • Les douleurs modérées seront traitées avec du paracétamol 1 g iv et du kétolac 30 mg iv.
   • La douleur intense sera traitée avec du paracétamol 1 g iv, du kétolac, 30 mg iv et de la morphine 0,1 mg/kg iv (analgésie de secours) Ensuite, le patient sera réévalué et enregistré comme mentionné ci-dessus et le traitement spécifique sera répété 8 heures après la première dosage selon EVA.
4. Les complications liées aux opioïdes telles que la dépression respiratoire seront enregistrées et gérées de manière assistée par un masque à oxygène, des voies respiratoires contrôlées et si une hypoventilation persistante ou sévère se produit, une ventilation à pression positive peut être nécessaire, les nausées et les vomissements seront traités avec de l'ondansétron (4 mg IV).
5. Critères d'échec du bloc : douleur intense persistante après élimination de la rachianesthésie score vas > 6 et besoin de plus de doses d'opioïdes