Diferentes Volumes de Bupivacaína na Infiltração Entre Artéria Poplítea e Cápsula de Bloqueio de Joelho

105 participantes serão randomizados em três grupos com base em números gerados por computador usando um programa de randomização online

A avaliação pré-operatória é realizada nos pacientes que serão incluídos neste estudo, incluindo anamnese, exame físico e investigações laboratoriais de rotina; na forma de hemograma, perfil de coagulação, creatinina, uréia, ALT, AST e exames radiológicos; de acordo com a condição médica dos pacientes. Todos os pacientes devem preencher os critérios de inclusão.

um formulário de consentimento informado por escrito será obtido dos pacientes que serão incluídos no estudo.

Pré-operatório:

No dia da cirurgia, a identificação do paciente será confirmada na sala de preparação, então uma cânula de 18 G será inserida no paciente, pré-medicação será administrada incluindo solução de ringer com lactato 500 ml, midazolam 2 mg e metoclopramida 10 mg.

escala EVA. A escala visual analógica (VAS) para medir a dor pós-operatória será explicada a todos os pacientes. VAS é uma linha horizontal, de 100 mm de comprimento, ancorada por descritores de palavras em cada extremidade. Tem duas extremidades, uma extremidade foi rotulada como sem dor (0) e a outra extremidade foi rotulada como pior dor (10)”.

O paciente marca na linha o ponto que sente que representa sua percepção de seu estado atual.

Intraoperatório:

Os pacientes incluídos no estudo serão transferidos para a sala de operação e monitorados durante todo o procedimento cirúrgico com oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva e ECG.

Para realizar a raquianestesia, o paciente será posicionado na posição sentada, em seguida, a esterilização das costas com solução de betadine 5% será feita, a crista ilíaca será identificada e o espaço intervertebral oposto (L4-L5) será marcado então 5 ml de lidocaína 2% será infiltrado na pele e tecido subcutâneo, então uma agulha espinhal (22 G ) ou (25 G) será introduzida no espaço intratecal e após garantir que o líquido cefalorraquidiano claro estará em fluxo livre injeção de 15 - 20 mg de bupivacaína 0,5% e 25 mcg de fentanil serão administrados, então o paciente será posicionado em decúbito dorsal.

Se ocorrer hipotensão (diminuição da pressão arterial média de mais de 20% da linha de base), 3 mg de efedrina serão administrados com 200 ml de cristaloides em bolus. Se ocorrer bradicardia (frequência cardíaca abaixo de 50 batimentos/minuto), serão administrados 0,5 mg de atropina endovenosa.

No final da operação, os pacientes serão alocados aleatoriamente usando tabelas aleatórias geradas por computador em três grupos iguais e os números aleatórios serão ocultados em envelopes opacos fechados que serão mantidos pela equipe sênior de anestesia, os três grupos são:

Grupo A: Aos pacientes deste grupo serão administrados 15 ml de bupivacaína 0,250% entre a artéria poplítea e a cápsula posterior do joelho.

Grupo B: Aos pacientes deste grupo serão administrados 20 ml de bupivacaína 0,250% entre a artéria poplítea e a cápsula posterior do joelho.

Grupo C: Aos pacientes deste grupo serão administrados 25 ml de bupivacaína 0,250% entre a artéria poplítea e a cápsula posterior do joelho.

Com o paciente em decúbito dorsal, o bloqueio do canal adutor será realizado, a agulha do procedimento será inserida no plano do lado anteromedial no nível do meio da coxa. Será avançado através do músculo sartório e fáscia guiado por ultrassom, utilizando ultrassom Siemens Acuson X300 equipado com transdutor linear após esterilização da pele com solução de betadine 5%, e canal adutor, com a artéria e veia femoral superficial em seu interior, será identificado. Uma vez que a ponta da agulha (agulha espinhal 22g) estará localizada no canal adutor, 20 ml de bupivacaína 0,25% serão injetados anteriormente à artéria e profundamente no músculo sartório.

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Em seguida, o bloqueio IPACK será realizado por meio da varredura da fossa poplítea guiada por ultrassom, o transdutor será movido lentamente em direção à prega poplítea até que o nervo tibial seja identificado superficialmente aos vasos poplíteos. Os côndilos femorais serão definidos neste nível. A agulha será avançada na direção medial-lateral usando uma abordagem plana e avançada para a fossa intercondilar entre a artéria poplítea e os côndilos femorais. Quando a ponta da agulha estiver localizada anteriormente à borda lateral da artéria poplítea, o volume de bupivacaína 0,250% de acordo com cada grupo será injetado com agulha raquidiana calibre 22 enquanto se retira lentamente a agulha até que a ponta da agulha atinja o fêmur medial côndilo. Depois disso, o paciente será transferido para a sala de recuperação e depois para a enfermaria.

O paciente deve ser monitorado durante a injeção de anestésico local para detectar a toxicidade do anestésico local, que geralmente começa em 1 a 5 minutos e pode demorar até 1 hora com sinais prodrômicos, como dormência perioral, zumbido, agitação, disartria e confusão. Em seguida, sintomas graves do sistema nervoso central (SNC), como convulsões e coma. Além disso, sintomas cardiovasculares (CV) apresentando-se inicialmente com hipertensão e taquicardia, depois bradicardia e hipotensão, com progressão para complicações mais graves, incluindo arritmias ventriculares e assistolia. O paciente pode se manifestar como disfunção CV isolada ou como uma combinação de SNC e sinais CV sem a progressão clássica.

O risco de toxicidade aumenta com o tipo de anestésico local e dose, local de injeção, extremos de idade e comorbidades do paciente como disfunção orgânica, doença cardíaca preexistente que aumenta o risco de arritmias e depressão miocárdica e o nível sérico das proteínas de ligação.

Portanto, recomenda-se cautela em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, doença valvular grave ou função ventricular deprimida. Além disso, pacientes com insuficiência renal ou hepática podem resultar em diminuição do metabolismo e depuração e um nível mais alto de medicamento circulante. Além disso, a desnutrição ou qualquer outro processo patológico que resulte em diminuição do nível sérico de albumina pode aumentar o nível do fármaco livre para uma determinada dose.

Pós-operatório:

1. A dor pós-operatória será avaliada pela escala visual analógica (EVA) nos tempos 0-30 minutos, 1, 2, 4, , 8, 12, 18 e 24 horas de pós-operatório.

2. A avaliação da dor pós-operatória pela EVA será de acordo com a seguinte escala:

   • Nível de dor 0: sem dor
   • Nível de dor 1-3: dor leve
   • Nível de dor 4-6: dor moderada
   • Nível de dor 7-10: dor intensa

3. A dor pós-operatória será tratada da seguinte forma:

   • Dor leve será tratada com paracetamol 1 g iv.
   • A dor moderada será tratada com paracetamol 1 g IV e cetolac 30 mg IV.
   • A dor intensa será tratada com paracetamol 1 gm iv , cetolaco 30 mg iv & morfina 0,1 mg/kg iv (analgesia de resgate) Em seguida, o paciente será reavaliado e registrado conforme mencionado acima e o tratamento específico será repetido após 8 horas da dose de acordo com a EVA.
4. As complicações dos opioides, como depressão respiratória, serão registradas e tratadas com suporte por máscara de oxigênio, vias aéreas controladas e, se ocorrer hipoventilação persistente ou grave, pode ser necessária ventilação com pressão positiva, náuseas e vômitos serão tratados com ondansetrona (4 mg IV).
5. Critérios de falha do bloqueio: dor severa persistente após a eliminação da raquianestesia va > 6 e necessidade de mais doses de opioides