Różne objętości bupiwakainy w nacieku między tętnicą podkolanową a torebką blokady kolana

105 uczestników zostanie losowo przydzielonych do trzech grup na podstawie liczb generowanych komputerowo za pomocą internetowego programu do randomizacji

Ocena przedoperacyjna jest przeprowadzana u pacjentów, którzy zostaną włączeni do tego badania, w tym zbieranie historii, badanie fizykalne i rutynowe badania laboratoryjne; w postaci morfologii krwi, profilu krzepnięcia, kreatyniny, mocznika, ALT, AST oraz badań radiologicznych; w zależności od stanu zdrowia pacjentów. Wszyscy pacjenci powinni spełniać kryteria włączenia.

od pacjentów, którzy zostaną włączeni do badania, zostanie uzyskany pisemny formularz świadomej zgody.

Przedoperacyjne:

W dniu zabiegu w sali przygotowawczej zostanie potwierdzona identyfikacja pacjenta, następnie pacjentowi zostanie wprowadzona kaniula 18G, zostanie podana premedykacja obejmująca płyn Ringera z mleczanami 500 ml, midazolam 2 mg i metoklopramid 10 mg.

Skala VAS. Wszystkim pacjentom zostanie wyjaśniona wizualna skala analogowa (VAS) do pomiaru bólu pooperacyjnego. VAS to pozioma linia o długości 100 mm, zakotwiczona na każdym końcu za pomocą deskryptorów słownych. Ma dwa końce, jeden koniec został oznaczony jako brak bólu (0), a drugi koniec został oznaczony jako najgorszy ból (10)”.

Pacjent zaznacza na linii punkt, który w jego odczuciu reprezentuje jego postrzeganie aktualnego stanu.

śródoperacyjne:

Pacjenci włączeni do badania zostaną przeniesieni na salę operacyjną i monitorowani przez cały zabieg chirurgiczny za pomocą pulsoksymetru, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi i EKG.

Aby wykonać znieczulenie podpajęczynówkowe, pacjent zostanie ułożony w pozycji siedzącej, następnie zostanie wykonana sterylizacja pleców 5% roztworem betadyny, następnie zostanie zidentyfikowany grzebień biodrowy i zaznaczona zostanie przeciwległa przestrzeń międzykręgowa (L4-L5), a następnie 5 ml lidokainy 2% zostanie naciek w skórę i tkankę podskórną następnie igła podpajęczynówkowa (22 G ) lub (25 G) zostanie wprowadzona do przestrzeni dokanałowej i po upewnieniu się, że klarowny płyn mózgowo-rdzeniowy znajdzie się w swobodnym przepływie wstrzyknięcia 15 - 20 mg 0,5% bupiwakainy i 25 mcg fentanylu, po czym pacjenta układa się w pozycji leżącej.

Jeśli wystąpi niedociśnienie (spadek średniego ciśnienia tętniczego krwi o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowej), podaje się 3 mg efedryny z 200 ml bolusa krystaloidów. W przypadku wystąpienia bradykardii (częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń na minutę) podaje się dożylnie 0,5 mg atropiny.

Pod koniec operacji pacjenci zostaną losowo przydzieleni przy użyciu wygenerowanych komputerowo tabel losowych do trzech równych grup, a losowe liczby zostaną ukryte w zamkniętych, nieprzezroczystych kopertach, które będą przechowywane przez starszy personel anestezjologiczny. Trzy grupy to:

Grupa A: Pacjentom w tej grupie zostanie podane 15 ml 0,250% bupiwakainy między tętnicę podkolanową a torebkę tylnej części kolana.

Grupa B: Pacjentom w tej grupie zostanie podane 20 ml 0,250% bupiwakainy między tętnicę podkolanową a torebkę tylnej części kolana.

Grupa C: Pacjentom w tej grupie zostanie podane 25 ml 0,250% bupiwakainy między tętnicę podkolanową a torebkę tylnej części kolana.

U pacjenta w pozycji leżącej zostanie wykonana blokada kanału przywodziciela, a igła zabiegowa zostanie wprowadzona w płaszczyźnie od strony przednio-przyśrodkowej na poziomie połowy uda. Zostanie on wprowadzony przez mięsień krawiecki i powięź pod kontrolą ultrasonografii przy użyciu ultrasonografu Siemens Acuson X300 wyposażonego w głowicę liniową po sterylizacji skóry 5% roztworem betadyny oraz kanałem przywodziciela, w którym znajduje się tętnica i żyła udowa powierzchowna, zostanie zidentyfikowany. Po umieszczeniu końcówki igły (igła podpajęczynówkowa 22g) w kanale przywodziciela, wstrzyknięto 20 ml 0,25% bupiwakainy przed tętnicą i głęboko w mięsień krawiecki.

.

Następnie zostanie wykonana blokada IPACK polegająca na zeskanowaniu dołu podkolanowego pod kontrolą USG, głowica będzie powoli przesuwana w kierunku bruzdy podkolanowej, aż nerw piszczelowy zostanie zidentyfikowany powierzchownie w stosunku do naczyń podkolanowych. Na tym poziomie zostaną zdefiniowane kłykcie kości udowej. Igła zostanie wprowadzona w kierunku od przyśrodkowego do bocznego przy użyciu podejścia płaskiego i przesunięta do dołu międzykłykciowego między tętnicą podkolanową a kłykciami kości udowej. Gdy koniec igły będzie umiejscowiony do przodu od bocznego brzegu tętnicy podkolanowej, objętość bupiwakainy 0,250% dla każdej grupy zostanie wstrzyknięta za pomocą igły podpajęczynówkowej o rozmiarze 22, powoli wycofując igłę, aż czubek igły dotrze do przyśrodkowej kości udowej kłykcie. Po tym pacjent zostanie przeniesiony na salę pooperacyjną, a następnie na oddział.

Pacjent powinien być monitorowany podczas wstrzykiwania środka znieczulającego miejscowo w celu wykrycia toksyczności środka miejscowo znieczulającego, która zwykle rozpoczyna się w ciągu 1-5 minut i może wystąpić z opóźnieniem do 1 godziny z objawami prodromalnymi, takimi jak drętwienie okołoustne, szum w uszach, pobudzenie, dyzartria i splątanie. Następnie ciężkie objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN), takie jak drgawki i śpiączka. Również objawy sercowo-naczyniowe objawiające się początkowo nadciśnieniem i tachykardią, następnie bradykardią i niedociśnieniem, z progresją do poważniejszych powikłań, w tym komorowych zaburzeń rytmu i asystolii. Pacjent może manifestować się izolowaną dysfunkcją układu sercowo-naczyniowego lub kombinacją objawów ze strony OUN i układu sercowo-naczyniowego bez klasycznej progresji.

Ryzyko toksyczności wzrasta wraz z rodzajem i dawką środka miejscowo znieczulającego, miejscem wstrzyknięcia, skrajnym wiekiem i współistniejącymi chorobami pacjenta, takimi jak dysfunkcja narządowa, wcześniejsza choroba serca, która zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu i depresji mięśnia sercowego oraz poziom białek wiążących w surowicy.

Dlatego zaleca się ostrożność u pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca, ciężką wadą zastawkową lub upośledzoną czynnością komór. Ponadto u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby może wystąpić zmniejszenie metabolizmu i klirensu oraz zwiększenie stężenia krążącego leku. Ponadto niedożywienie lub jakikolwiek inny proces chorobowy, który powoduje obniżenie poziomu albuminy w surowicy, może zwiększyć poziom wolnego leku w danej dawce.

Pooperacyjny:

1. Ból pooperacyjny będzie oceniany za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) w czasie 0-30 minut, 1, 2, 4, 8, 12, 18 i 24 godzin po operacji.

2. Ocena bólu pooperacyjnego za pomocą VAS będzie zgodna z następującą skalą:

   • Poziom bólu 0: brak bólu
   • Poziom bólu 1-3: łagodny ból
   • Poziom bólu 4-6: ból umiarkowany
   • Poziom bólu 7-10: silny ból

3. Ból pooperacyjny będzie leczony w następujący sposób:

   • Łagodny ból będzie leczony paracetamolem 1 g iv.
   • Umiarkowany ból będzie leczony paracetamolem 1 g iv i ketolakiem 30 mg iv.
   • Silny ból będzie leczony paracetamolem 1 g dożylnie, ketolakiem 30 mg dożylnie i morfiną 0,1 mg/kg dożylnie (analgezja ratunkowa). Następnie pacjent zostanie ponownie oceniony i zarejestrowany, jak wspomniano powyżej, a określone leczenie zostanie powtórzone po 8 godzinach od początkowego dawka wg VAS.
4. Powikłania opioidowe, takie jak depresja oddechowa, będą rejestrowane i leczone wspomagająco przez maskę tlenową, kontrolowane drogi oddechowe, a jeśli wystąpi uporczywa lub ciężka hipowentylacja, może być konieczna wentylacja dodatnim ciśnieniem, nudności i wymioty będą leczone ondansetronem (4 mg dożylnie).
5. Kryteria nieudanej blokady: uporczywy, ostry ból po odstawieniu znieczulenia podpajęczynówkowego, nasieniowód >6 i potrzeba większej dawki opioidów