Diversi volumi di bupivacaina nell'infiltrazione tra l'arteria poplitea e la capsula del blocco del ginocchio

105 partecipanti saranno randomizzati in tre gruppi sulla base di numeri generati dal computer utilizzando il programma di randomizzazione online

La valutazione preoperatoria viene condotta sui pazienti che saranno arruolati in questo studio, compresa l'anamnesi, l'esame fisico e le indagini di laboratorio di routine; sotto forma di emocromo, profilo della coagulazione, creatinina, urea, ALT, AST e indagini radiologiche; in base alle condizioni mediche dei pazienti. Tutti i pazienti devono soddisfare i criteri di inclusione.

un modulo di consenso informato scritto sarà ottenuto dai pazienti che saranno arruolati nello studio.

Preoperatorio:

Il giorno dell'intervento, l'ID del paziente verrà confermato nella sala di preparazione, quindi verrà inserita una cannula da 18 G al paziente, verrà somministrata una premedicazione che include una soluzione di suoneria lattato 500 ml, midazolam 2 mg e metoclopramide 10 mg.

Scala VAS. Verrà spiegata a tutti i pazienti la scala analogica visiva (VAS) per la misurazione del dolore post-operatorio. VAS è una linea orizzontale, lunga 100 mm, ancorata da descrittori di parole a ciascuna estremità. Ha due estremità, un'estremità è stata etichettata come nessun dolore (0) e l'altra estremità è stata etichettata come peggior dolore (10)".

Il paziente segna sulla linea il punto che sente rappresenta la sua percezione del proprio stato attuale.

Intraoperatorio:

I pazienti arruolati nello studio verranno trasferiti in sala operatoria e monitorati durante tutta la procedura chirurgica mediante pulsossimetro, pressione sanguigna non invasiva ed ECG.

Per eseguire l'anestesia spinale, il paziente verrà posizionato in posizione seduta, quindi verrà eseguita la sterilizzazione della schiena utilizzando una soluzione di betadina al 5%, quindi verrà identificata la cresta iliaca e verrà contrassegnato lo spazio intervertebrale opposto (L4-L5), quindi 5 ml di lidocaina al 2% sarà infiltrato nella pelle e nel tessuto sottocutaneo, quindi verrà introdotto un ago spinale (22 G) o (25 G) nello spazio intratecale e dopo essersi assicurati che il liquido cerebrospinale limpido sarà in iniezione a flusso libero di 15 - 20 verranno somministrati mg di bupivacaina 0,5% e 25 mcg di fentanyl quindi il paziente verrà posizionato in posizione supina.

Se si verifica ipotensione (diminuzione della pressione arteriosa media di oltre il 20% rispetto al basale), verranno somministrati 3 mg di efedrina con 200 ml di cristalloidi in bolo. Se si verifica bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 50 battiti/minuto), verranno somministrati 0,5 mg di atropina per via endovenosa.

Al termine dell'operazione, i pazienti verranno assegnati in modo casuale utilizzando tabelle casuali generate al computer in tre gruppi uguali e i numeri casuali saranno nascosti in buste opache chiuse che saranno conservate dal personale di anestesia senior, i tre gruppi sono:

Gruppo A: ai pazienti di questo gruppo verranno somministrati 15 ml di bupivacaina 0,250% tra l'arteria poplitea e la capsula del ginocchio posteriore.

Gruppo B: ai pazienti di questo gruppo verranno somministrati 20 ml di bupivacaina 0,250% tra l'arteria poplitea e la capsula del ginocchio posteriore.

Gruppo C: ai pazienti di questo gruppo verranno somministrati 25 ml di bupivacaina 0,250% tra l'arteria poplitea e la capsula del ginocchio posteriore.

Con il paziente in posizione supina, verrà eseguito il blocco del canale adduttore, l'ago procedurale verrà inserito nel piano dal lato anteromediale a livello della metà della coscia. Sarà avanzato attraverso il muscolo sartorio e la fascia sotto guida ecografica, utilizzando un ecografo Siemens Acuson X300 dotato di un trasduttore lineare dopo la sterilizzazione della pelle con soluzione di betadina al 5%, e il canale adduttore, con l'arteria femorale superficiale e la vena all'interno, verrà identificato. Una volta che la punta dell'ago (ago spinale 22g) sarà posizionata nel canale adduttore, verranno iniettati 20 ml di bupivacaina 0,25% anteriormente all'arteria e in profondità nel muscolo sartorio.

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Quindi, il blocco IPACK verrà eseguito scansionando la fossa poplitea sotto guida ecografica, il trasduttore verrà spostato lentamente verso la piega poplitea fino a identificare il nervo tibiale superficiale ai vasi poplitei. I condili femorali saranno definiti a questo livello. L'ago verrà fatto avanzare in direzione mediale-laterale utilizzando un approccio in piano e avanzato fino alla fossa intercondiloidea tra l'arteria poplitea ei condili femorali. Quando la punta dell'ago sarà posizionata anteriormente al bordo laterale dell'arteria poplitea, il volume di bupivacaina 0,250% secondo ciascun gruppo verrà iniettato utilizzando un ago spinale calibro 22 mentre si ritira lentamente l'ago fino a quando la punta dell'ago raggiunge il femore mediale condilo. Successivamente il paziente verrà trasferito in sala risveglio e poi in reparto.

Il paziente deve essere monitorato durante l'iniezione di anestetico locale per rilevare la tossicità dell'anestetico locale che di solito inizia entro 1-5 minuti e può ritardare fino a 1 ora con segni prodromici, come intorpidimento periorale, tinnito, agitazione, disartria e confusione. Quindi gravi sintomi del sistema nervoso centrale (SNC) come convulsioni e coma. Inoltre, i sintomi cardiovascolari (CV) si presentano inizialmente con ipertensione e tachicardia, poi bradicardia e ipotensione, con progressione verso complicanze più gravi, tra cui aritmie ventricolari e asistolia. Il paziente può manifestarsi come disfunzione CV isolata o come combinazione di segni CNS e CV senza la classica progressione.

Il rischio di tossicità aumenta con il tipo di anestetico locale e la dose, il sito di iniezione, gli estremi dell'età e le comorbilità del paziente come disfunzione d'organo, malattie cardiache preesistenti che aumentano il rischio di aritmie e depressione miocardica e il livello sierico delle proteine ​​leganti.

Pertanto si consiglia cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca scompensata, grave malattia valvolare o funzione ventricolare depressa. Inoltre, i pazienti con insufficienza renale o epatica possono provocare una diminuzione del metabolismo e della clearance e un livello più elevato di farmaco circolante. Inoltre, la malnutrizione o qualsiasi altro processo patologico che si traduce in una diminuzione del livello sierico di albumina può aumentare il livello del farmaco libero per una data dose.

Postoperatorio:

1. Il dolore postoperatorio sarà valutato mediante scala analogica visiva (VAS) ai tempi 0-30 minuti, 1, 2, 4, , 8, 12, 18 e 24 ore dopo l'intervento.

2. La valutazione del dolore postoperatorio tramite VAS avverrà secondo la seguente scala:

   • Livello di dolore 0: nessun dolore
   • Livello di dolore 1-3: dolore lieve
   • Livello di dolore 4-6: dolore moderato
   • Livello di dolore 7-10: forte dolore

3. Il dolore postoperatorio sarà gestito come segue:

   • Il dolore lieve sarà trattato con paracetamolo 1 gm iv.
   • Il dolore moderato sarà trattato con paracetamolo 1 gm iv e ketolac, 30 mg iv.
   • Il dolore grave sarà trattato con paracetamolo 1 gm iv, ketolac, 30 mg iv e morfina 0,1 mg/kg iv (analgesia di salvataggio) Quindi il paziente sarà rivalutato e registrato come sopra menzionato e il trattamento specifico sarà ripetuto dopo 8 ore dall'iniziale dose secondo VAS.
4. Le complicanze da oppioidi come la depressione respiratoria saranno registrate e gestite in modo di supporto da maschera di ossigeno, vie aeree controllate e se si verifica ipoventilazione persistente o grave può essere necessaria la ventilazione a pressione positiva, la nausea e il vomito saranno trattati con ondansetron (4 mg IV).
5. Criteri del blocco fallito: dolore grave e persistente dopo l'eliminazione dell'anestesia spinale con punteggio vascolare >6 e necessità di più dosi di oppioidi