ZAČNĚTE HNED v léčbě jedinců závislých na opioidech

Existuje nesplněná potřeba implementace klinicky lepší behaviorální terapeutické intervence pro medikamentózní léčbu poruchy užívání opiátů.

Jednou ze strategií boje s opioidní epidemií je zlepšení léčebných a detoxikačních programů. Ve Spojených státech vyžaduje zákon o léčbě drogové závislosti z roku 2000, aby lékaři kombinovali léčbu pomocí léků (MAT) s behaviorální intervencí. Neexistují však žádné jasné důkazy o tom, jaká forma terapie je nejúčinnější ve spojení s MAT pro léčbu poruchy užívání opioidů (OUD).

Toto šetření prozkoumá dopad nové psychosociální intervence založené na dovednostech s názvem START NOW, která byla upravena pro populaci pacientů s poruchou užívání návykových látek (SUD). Slibný terapeutický potenciál ZAČNĚTE HNED je evidentní v rostoucích údajích potvrzujících užitečnost programu a psychosociálních technikách s podstatnými podpůrnými důkazy začleněnými do programu. Tento výzkum se pokusí prokázat prostřednictvím řady klinických a behaviorálních parametrů, jak může být START NOW with MAT účinným léčebným programem pro pacienty podstupující léčbu OUD.

START NOW je psychoterapie založená na důkazech složená z celkem 32 lekcí založených na dovednostech, původně navržená pro vězně v nápravných systémech. Předchozí studie u uvězněných osob zjistila, že při každém dalším dokončeném sezení START NOW bylo zaznamenáno 5% snížení míry incidentů disciplinárních oznámení. Ve skutečnosti u jedinců s vyšším celkovým skóre bezpečnostního rizika došlo také k většímu snížení počtu disciplinárních oznámení s větším počtem sezení, což naznačuje, že ZAČÍT HNED je účinným behaviorálním zásahem pro ty, kteří to nejvíce potřebují. Následná studie na těchto stejných účastnících dospěla k závěru, že START NOW má podle všeho příznivý klinický účinek, přičemž každé dokončené sezení je spojeno s 5% snížením počtu následných dnů v psychiatrické léčebně. Stále přibývají důkazy na podporu ZAČNĚTE NYNÍ jako behaviorální intervence, protože její implementace neustále roste. Například START NOW se v současnosti používá v nápravných zařízeních ve více než 10 státech USA. Pomocí randomizované kontrolované studie v Evropě vyšetřovatelé hodnotí schopnost START NOW zlepšit psychosociální přizpůsobení a pohodu a snížit opoziční a agresivní chování u 128 institucionalizovaných dospívajících žen s diagnózou opoziční vzdorovitá porucha a/nebo porucha chování.

Vyšetřovatelé předpokládají, že pacienti s OUD, kteří dokončí skupinovou terapii ZAČNĚTE HNED, budou vykazovat statisticky větší snížení impulzivity, zpožďování slev a užívání nelegálních drog ve srovnání s pacienty s OUD, kteří dokončí léčbu jako obvykle (TAU), díky integrovanému modelu START NOW. péče. Například START NOW kombinuje CBT, nejrozšířenější psychosociální intervenci založenou na důkazech pro léčbu duševních poruch, s motivačním rozhovorem, který se v klinických studiích ukázal jako účinná kombinovaná intervence pro SUD. ZAČNĚTE HNED cvičí psychosociální techniky podobné dialektické behaviorální terapii (DBT), což je typ kognitivně behaviorální terapie (CBT) se slibnými indikacemi pro léčbu SUD, protože se zaměřuje na impulzivní a sebedestruktivní chování. V současné době nepublikovaná pilotní studie využívající START NOW v prostředí ambulantní léčby s OUD přinesla údaje o spokojenosti pacientů a podrobnou zpětnou vazbu; tato data se používají k vedení procesu modifikace materiálů a dodání START NOW tak, aby START NOW bylo kulturně citlivější a vhodné pro populaci pacientů s SUD. Toto navrhované šetření bude používat revidované sešity účastníků START NOW a cvičení ze skutečného života přizpůsobená speciálně pro SUD.

Vyšetřovatelé se domnívají, že START NOW má mnoho komponent, které z něj činí zvláště užitečný behaviorální zásah pro SUD. Program je například rozdělen do čtyř celků a jednotka 1 se při výuce dovedností soustředění a funkční analýzy dovedností chování snaží naučit jednotlivce, jak rozvinout sebekontrolu, vyrovnat se se stresory a připravit se na změnu. Lekce 2 se zaměřuje na porozumění a zvládání pocitů a emocí. Lekce 3 si klade za cíl naučit jednotlivce, jak budovat pozitivní vztahy s ostatními. A konečně, Unit 4 se zaměřuje na stanovení a dosažení osobních cílů. Vyšetřovatelé předpokládají, že použití manuálně řízeného přístupu START NOW přinese zlepšené výkonné funkční schopnosti a sníží opožděné diskontování, což nakonec povede k lepším klinickým výsledkům. Půjde o první vyšetření, které vyhodnotí přizpůsobenou léčbu OUD pomocí buprenorfinu/naloxonu MAT v ambulantním prostředí. Cílem studie je poskytnout klinickou užitečnost zdravotnickým pracovníkům v oboru medicíny závislostí a přispět k pochopení biologie závislostí.

Zpožděné diskontování může být užitečným biomarkerem pro sledování a předpovídání klinických výsledků u pacientů podstupujících rehabilitaci Zpožděné diskontování (DD) je behaviorální marker pro impulzivní rozhodování a devalvaci opožděných odměn. Toto šetření bude používat opožděné diskontování jako objektivní měřítko kognitivního výkonného fungování účastníků studie před, během a po léčbě. Kromě toho porovnáme hodnoty DD s klinickými výsledky, hodnocením lékaře a hodnocením vlastní zprávy, abychom zjistili, zda existuje korelace mezi všemi těmito měřeními.

Trvale bylo zjištěno, že závislost na opiátech koreluje se slevou na zpoždění, zejména během období aktivní závislosti a zvláště mezi nitrožilními uživateli heroinu. Metadonová léčba, i když vedla k vyhnutí se relapsu nebo užívání jiných drog, však významně nezlepšila slevu na zpoždění ve srovnání s léčebným stavem, kdy účastníci pokračovali ve zneužívání látek. Autoři této studie naznačují, že to může být způsobeno tím, že pacienti, kteří dostávají účinnou medikamentózní léčbu, která nezahrnuje prodlouženou substituční terapii, mohou být nuceni vyvinout si lepší schopnosti sebeovládání, aby zůstali abstinenti. Ve srovnání mezi buprenorfinem a metadonem studie z roku 2012 zjistila, že buprenorfin má řadu výhod oproti metadonu pro použití v MAT. Zatímco metadon je plným agonistou opioidních receptorů, buprenorfin je slabým částečným agonistou, zejména na mμ opioidním receptoru, čímž způsobuje menší analgezii a euforii.

Výzkumníci předpokládají, že metadon jako úplný agonista náchylnější k vyvolání euforie, a tím umožnění zneužívání drog, může bránit zlepšení kognitivních výkonných funkcí, o nichž se předpokládá, že jsou narušeny závislostí na látkách. Kromě toho mohou jedinečné farmakokinetické a farmakodynamické profily buprenorfinu umožnit stabilnější kontrolu onemocnění, snížení škodlivého chování, a tedy zlepšení kognitivních exekutivních funkcí (zejména DD) u jedinců podstupujících souběžnou MAT buprenorfin a účinnou psychosociální intervenci, jako je START NOW. Předchozí studie navíc zjistily, že DD se snižuje u jedinců, kteří dokončili léčbu závislosti na opioidech buprenorfinem MAT, ale nepodařilo se jim najít žádný vztah mezi měřením DD a výsledky abstinence.

Zatímco DD může být u některých jedinců stabilním rysem, technologie chování, která manipuluje s DD, může nejen ovlivnit DD, ale také snížit impulzivní volby, které zahrnují vzorce chování závislosti a špatného rozhodování o zdraví. Studie úspěšně prokázaly snížené diskontování zpoždění (DD), když se zaměřují na kognitivní dovednosti, jako je učení aktivovat pracovní paměť na delší dobu. Klinická studie navržená tímto šetřením nejen využívá MAT a START NOW jako jedinečný přístup nejen k léčbě OUD a vývoji účinných klinických postupů, ale také si klade za cíl zlepšit porozumění DD ve výsledcích léčby závislosti. Prokázání korelace mezi DD a závislostí na opioidech může lékařům i výzkumníkům umožnit předvídat úspěch léčby a používat DD jako biomarker pro regresi nebo relaps onemocnění OUD.

DD bude měřena v obou skupinách během stanoveného času na určených skupinových sezeních. Ti ve skupině START NOW, kteří byli randomizováni k provedení fMRI, také provedou DD před skenováním fMRI.

Nervové koreláty budou studovány před a po zahájení léčby ZAČNĚTE HNED. Nervové koreláty ve skupině TAU nebudou studovány. Identifikace nervových korelátů odpovědi na léčbu START NOW může vést k řadě potenciálních budoucích směrů. Za prvé, pochopení toho, kdo s největší pravděpodobností bude na léčbu reagovat, může pomoci zaměřit léčebné úsilí. Zadruhé, tyto informace pomohou objasnit mechanismy účinků START NOW, což umožní upřesnění a další rozvoj léčebného přístupu. Za třetí, budoucí úsilí by mohlo využít znalosti získané v tomto návrhu k přímému zacílení změny chování pomocí technik, jako je transkraniální magnetická stimulace nebo biofeedback fMRI v reálném čase. Všechny informace získané prostřednictvím výsledků tohoto šetření mohou pomoci při vývoji lepší behaviorální intervence pro OUD a zlepšit naše chápání biologie závislosti.

Pro účastníky ve skupině ZAČÍT HNED budou ti, kteří jsou způsobilí a mají zájem, randomizováni, zda mají nebo nemají fMRI. FMRI dokončí pouze 20 účastníků. Tito účastníci budou provádět zpožděné diskontování v relacích fMRI před a po behaviorální intervenci. Vyšetřovatelé očekávají, že nervové koreláty opožděného diskontování předpovídají úspěch léčby ZAČNĚTE HNED. V závislosti na výsledcích může složka fMRI tohoto šetření objasnit mechanismy účinků START NOW, pomoci vytvořit model pro predikci úspěchu léčby nebo poskytnout informace o tom, jak lépe zacílit změnu chování. Nervové koreláty budou studovány pouze ve skupině START NOW, porovnáním před a po zahájení léčby.

Kromě zachycení užívání drog a klinického průběhu onemocnění účastníka se tato studie zaměřuje na zachycení osobní spokojenosti účastníků s vlastním živobytím a dalšími opatřeními, aby bylo možné efektivně porovnat ZAČÍT HNED s TAU. Vyšetřovatelé navíc předpokládají, že v nejlepším případě jedinci, kteří si udrží střízlivost, bez ohledu na behaviorální léčebný zásah, který dostanou, prokáží zlepšení v jiných aspektech svého života. Například jedinci, kteří zůstanou během léčby střízliví (screeny léků na čistou moč), také prokážou: snížení závažnosti onemocnění (CGI-S), zvýšené zlepšení onemocnění (CGI-I), sníženou impulzivitu (BIS), sníženou agresivitu (AGQ) a méně interpersonálních problémů (IIP). Se všemi těmito opatřeními vyšetřovatelé doufají, že nabídnou soucitnější a komplexnější pohled – takový, který přesahuje nemoc a diagnózu – na celého pacienta.

Analýza dat Pro specifický cíl 1 budou vyhodnoceny rozdíly mezi ZAČÍT HNED a TAU s využitím modelu záměrné léčby s regresním statistickým přístupem. Konkrétní regresní model bude určen rozložením dat. U specifického cíle 2 a 3 bude sebehodnocení účastníků mezi START NOW a TAU porovnáno v uvedených doménách pomocí analýzy modelu rozptylu (ANOVA). Pro specifický cíl 4 budou mezi skupinami porovnány neurální koreláty spojené s výkonem úlohy se zpožděním. U specifického cíle 5 se budou zkoumat matice rozptylu / kovariance SNAP ve srovnání s BIS, AGQ a IPP, aby se určila struktura faktorů a korelace mezi nástroji.

Vyšetřovatelé předpokládají, že aktivace hodnotících sítí (např. dopaminergních sítí spojujících střední mozek s frontálními mozkovými kůrami) bude předpovídat a měnit se v reakci na úspěch léčby ZAČNĚTE HNED.