INIZIA ORA nel trattamento delle persone dipendenti da oppioidi

C'è un'esigenza insoddisfatta di implementare un intervento di terapia comportamentale clinicamente superiore per il trattamento assistito da farmaci del disturbo da uso di oppioidi.

Una strategia per combattere l'epidemia di oppioidi è migliorare i programmi di trattamento e disintossicazione. Negli Stati Uniti, il Drug Addiction Treatment Act del 2000 richiede che i medici combinino il trattamento assistito da farmaci (MAT) con un intervento comportamentale. Tuttavia, non ci sono prove chiare su quale forma di terapia sia più efficace se abbinata a MAT per la gestione del disturbo da uso di oppioidi (OUD).

Questa indagine esplorerà l'impatto di un nuovo intervento psicosociale basato sulle abilità chiamato START NOW, che è stato modificato per la popolazione di pazienti con disturbo da uso di sostanze (SUD). Il promettente potenziale terapeutico di START NOW è evidente nei dati crescenti che affermano l'utilità del programma e le tecniche psicosociali con sostanziali prove di supporto incorporate nel programma. Questa indagine tenterà di dimostrare attraverso una serie di parametri clinici e comportamentali come START NOW with MAT possa essere un programma di trattamento efficace per i pazienti sottoposti a trattamento con OUD.

START NOW è una psicoterapia basata sull'evidenza composta da un totale di 32 sessioni basate sulle abilità, originariamente progettate per i detenuti nei sistemi penitenziari. Uno studio precedente su individui incarcerati ha rilevato che per ogni sessione aggiuntiva di START NOW completata, è stata notata una riduzione del 5% del tasso di incidenti dei rapporti disciplinari. Infatti, le persone con un punteggio complessivo di rischio per la sicurezza più alto hanno avuto anche una maggiore riduzione del numero di segnalazioni disciplinari con più sessioni frequentate, suggerendo che START NOW è un intervento comportamentale efficace per coloro che ne hanno più bisogno. Uno studio di follow-up su questi stessi partecipanti ha concluso che START NOW sembra avere un effetto clinico benefico con ogni sessione completata associata a una diminuzione del 5% nei successivi giorni di ospedale psichiatrico. Le prove continuano a costruire a sostegno di START NOW come intervento comportamentale man mano che la sua implementazione continua a crescere. Ad esempio, START NOW è attualmente utilizzato in istituti penitenziari in più di 10 stati degli Stati Uniti. Utilizzando uno studio randomizzato e controllato in Europa, i ricercatori stanno valutando la capacità di START NOW di migliorare l'adattamento psicosociale e il benessere e di ridurre il comportamento oppositivo e aggressivo in 128 adolescenti femminili istituzionalizzate con diagnosi di disturbo oppositivo provocatorio e/o disturbo della condotta.

Gli investigatori ipotizzano che i pazienti con OUD che completano la terapia di gruppo START NOW mostreranno una riduzione statisticamente maggiore dell'impulsività, del ritardo nell'attualizzazione e dell'uso di droghe illecite rispetto ai pazienti con OUD che completano il trattamento come al solito (TAU) a causa del modello integrato di START NOW di cura. Ad esempio, START NOW combina la CBT, l'intervento psicosociale basato sull'evidenza più utilizzato per il trattamento dei disturbi mentali, con il colloquio motivazionale, che negli studi clinici ha dimostrato di essere un efficace intervento di congiunzione per il SUD. START NOW esercita tecniche psicosociali simili alla terapia comportamentale dialettica (DBT), un tipo di terapia cognitivo comportamentale (CBT) con indicazioni promettenti per il trattamento del SUD perché prende di mira i comportamenti impulsivi e autodistruttivi. Uno studio pilota attualmente non pubblicato che utilizza START NOW in un ambiente di trattamento ambulatoriale con OUD ha prodotto dati sulla soddisfazione del paziente e feedback dettagliati; questi dati vengono utilizzati per guidare il processo di modifica dei materiali e della consegna di START NOW in modo che START NOW sia culturalmente più sensibile e appropriato per la popolazione di pazienti affetti da SUD. Questa indagine proposta utilizzerà le cartelle di lavoro dei partecipanti START NOW riviste ed esercizi di vita reale adattati specificamente per SUD.

Gli investigatori ritengono che START NOW possieda molti componenti che lo rendono un intervento comportamentale particolarmente utile per SUD. Ad esempio, il programma è diviso in quattro unità e l'Unità 1, mentre insegna abilità di focalizzazione e analisi funzionale delle abilità comportamentali, cerca di insegnare alle persone come sviluppare l'autocontrollo, affrontare i fattori di stress e prepararsi al cambiamento. L'unità 2 si concentra sulla comprensione e la gestione di sentimenti ed emozioni. L'Unità 3 mira a insegnare alle persone come costruire relazioni positive con gli altri. Infine, l'Unità 4 si concentra sulla definizione e il raggiungimento degli obiettivi personali. Gli investigatori ipotizzano che l'utilizzo dell'approccio guidato manuale di START NOW conferirà migliori capacità di funzionamento esecutivo e una riduzione dello sconto ritardato, che alla fine produrrà migliori risultati clinici. Questa sarà la prima indagine che valuterà un START NOW adattato per il trattamento dell'OUD con buprenorfina/naloxone MAT in ambiente ambulatoriale. Lo studio mira a fornire utilità clinica per gli operatori sanitari nel campo della medicina delle dipendenze e contributi alla comprensione della biologia delle dipendenze.

L'attualizzazione ritardata può essere un utile biomarcatore per il monitoraggio e la previsione degli esiti clinici per i pazienti sottoposti a riabilitazione L'attualizzazione ritardata (DD) è un indicatore comportamentale per il processo decisionale impulsivo e la svalutazione delle ricompense ritardate. Questa indagine utilizzerà l'attualizzazione ritardata come misura oggettiva del funzionamento cognitivo esecutivo dei partecipanti allo studio prima, durante e dopo il trattamento. Inoltre, confronteremo i valori DD con gli esiti clinici, le valutazioni dei medici e le valutazioni self-report per vedere se esiste una correlazione tra tutte queste misure.

È stato costantemente riscontrato che la dipendenza da oppiacei è correlata allo sconto ritardato, specialmente durante i periodi di dipendenza attiva e in particolare tra i consumatori di eroina per via endovenosa. Tuttavia, il trattamento con metadone, anche quando ha comportato l'evitamento della ricaduta o dell'uso di altre droghe, non ha migliorato significativamente l'attualizzazione del ritardo, rispetto alla condizione di trattamento in cui i partecipanti hanno continuato ad abusare di sostanze. Gli autori di questo studio suggeriscono che ciò potrebbe essere dovuto al fatto che i pazienti che ricevono un trattamento farmacologico efficace che non comporta una terapia sostitutiva prolungata possono essere costretti a sviluppare migliori capacità di autocontrollo per rimanere astinenti. In un confronto tra buprenorfina e metadone, uno studio del 2012 ha rilevato che la buprenorfina ha una serie di vantaggi rispetto al metadone per l'uso in MAT. Mentre il metadone è un agonista completo dei recettori degli oppioidi, la buprenorfina è un debole agonista parziale, specialmente del recettore degli oppioidi mμ, causando così meno analgesia ed euforia.

I ricercatori ipotizzano che il metadone, in quanto agonista completo più incline a indurre euforia e quindi consentire l'abuso di droghe, possa impedire il miglioramento delle funzioni esecutive cognitive che si teorizza essere compromesso dalla dipendenza da sostanze. Inoltre, i profili farmacocinetici e farmacodinamici unici della buprenorfina possono consentire un controllo della malattia più stabile, un comportamento dannoso ridotto e quindi miglioramenti nelle funzioni esecutive cognitive (vale a dire DD) per gli individui sottoposti a concomitante MAT con buprenorfina e un intervento psicosociale efficace come START NOW. Inoltre, studi precedenti hanno rilevato che la DD diminuisce negli individui che completano il trattamento per la dipendenza da oppioidi con buprenorfina MAT, ma non sono riusciti a trovare alcuna relazione tra le misure della DD e gli esiti dell'astinenza.

Mentre il DD potrebbe essere un tratto stabile in alcuni individui, una tecnologia del comportamento che manipola il DD può non solo avere un impatto sul DD, ma anche ridurre le scelte impulsive che comprendono modelli comportamentali di dipendenza e scarsa salute nel processo decisionale. Gli studi hanno dimostrato con successo una riduzione dell'attualizzazione del ritardo (DD) quando si prendono di mira abilità cognitive come imparare ad attivare la propria memoria di lavoro per periodi più lunghi. La sperimentazione clinica proposta da questa indagine non solo utilizza MAT e START NOW come approccio unico non solo per trattare l'OUD e sviluppare pratiche cliniche efficaci, ma mira anche a migliorare la comprensione della DD nei risultati del trattamento della dipendenza. Mostrare una correlazione tra DD e dipendenza da oppioidi può consentire a medici e ricercatori di prevedere il successo del trattamento e di utilizzare DD come biomarcatore per la regressione o la ricaduta della malattia da OUD.

La DD sarà misurata in entrambi i gruppi durante il tempo stabilito nelle sessioni di gruppo designate. Quelli nel gruppo START NOW che sono stati randomizzati per avere la fMRI eseguiranno anche DD prima della loro scansione fMRI.

I correlati neurali saranno studiati prima e dopo l'inizio del trattamento START NOW. I correlati neurali nel gruppo TAU non saranno studiati. L'identificazione dei correlati neurali della risposta al trattamento START NOW può portare a una serie di potenziali direzioni future. In primo luogo, capire chi è più propenso a rispondere al trattamento può aiutare a indirizzare gli sforzi terapeutici. In secondo luogo, queste informazioni aiuteranno a chiarire i meccanismi degli effetti START NOW, consentendo di affinare e sviluppare ulteriormente l'approccio terapeutico. In terzo luogo, gli sforzi futuri potrebbero utilizzare le conoscenze acquisite in questa proposta per indirizzare direttamente il cambiamento del comportamento con tecniche come la stimolazione magnetica transcranica o il biofeedback fMRI in tempo reale. Tutte le informazioni ottenute attraverso le misure dei risultati di questa indagine possono aiutare nello sviluppo di un intervento comportamentale superiore per l'OUD e migliorare la nostra comprensione della biologia della dipendenza.

Per i partecipanti al gruppo START NOW, coloro che sono idonei e interessati saranno randomizzati per avere o meno una fMRI. Solo 20 partecipanti completeranno la fMRI. Questi partecipanti eseguiranno attività di sconto ritardato nelle sessioni fMRI prima e dopo l'intervento comportamentale. Gli investigatori si aspettano che i correlati neurali dell'attualizzazione ritardata prevedano il successo del trattamento START NOW. A seconda dei risultati, la componente fMRI di questa indagine può chiarire i meccanismi degli effetti di START NOW, aiutare a creare un modello per prevedere il successo del trattamento o fornire informazioni su come indirizzare meglio il cambiamento del comportamento. I correlati neurali saranno studiati solo nel gruppo START NOW, confrontando prima e dopo l'inizio del trattamento.

Oltre a catturare l'uso di droghe di un partecipante e il decorso clinico della malattia, questo studio mira a catturare la soddisfazione personale dei partecipanti per il proprio sostentamento e altre misure per confrontare efficacemente START NOW con TAU. Inoltre, i ricercatori ipotizzano che nella migliore delle ipotesi, le persone che mantengono la loro sobrietà, indipendentemente dall'intervento di trattamento comportamentale che ricevono, mostreranno miglioramenti in altri aspetti della loro vita. Ad esempio, gli individui che rimangono sobri durante il trattamento (screening antidroga sulle urine pulite) mostreranno anche: diminuzione della gravità della malattia (CGI-S), aumento del miglioramento della malattia (CGI-I), ridotta impulsività (BIS), diminuzione dell'aggressività (AGQ) e meno problemi interpersonali (IIP). Con tutte queste misure, i ricercatori sperano di offrire una visione più compassionevole e completa, che si estenda oltre la malattia e la diagnosi, dell'intero paziente.

Analisi dei dati Per l'obiettivo specifico 1, saranno valutate le differenze tra START NOW e TAU utilizzando un modello intent-to-treat con un approccio statistico di regressione. Il modello di regressione specifico sarà determinato dalla distribuzione dei dati. Per gli obiettivi specifici 2 e 3, l'autovalutazione dei partecipanti tra START NOW e TAU sarà confrontata nei domini indicati utilizzando un modello di analisi della varianza (ANOVA). Per l'obiettivo specifico 4, i correlati neurali associati al ritardo nell'attualizzazione delle prestazioni del compito saranno confrontati tra i gruppi. Per l'Obiettivo Specifico 5, verranno esaminate le matrici di varianza/covarianza di SNAP rispetto a BIS, AGQ e IPP per determinare la struttura fattoriale e la correlazione tra gli strumenti.

Gli investigatori ipotizzano che l'attivazione di reti di valutazione (ad esempio, reti dopaminergiche che collegano il mesencefalo alle cortecce frontali) preveda e cambi in risposta al successo del trattamento START NOW.