START NÅ med behandling av opioidavhengige individer

Det er et udekket behov for å implementere en klinisk overlegen atferdsterapiintervensjon for medikamentassistert behandling av opioidbruksforstyrrelser.

En strategi for å bekjempe opioidepidemien er å forbedre behandlings- og avgiftningsprogrammer. I USA krever Drug Addiction Treatment Act av 2000 at leger kombinerer medikamentassistert behandling (MAT) med en atferdsintervensjon. Det er imidlertid ingen klare bevis på hvilken form for terapi som er mest effektiv når det kombineres med MAT for behandling av opioidbruksforstyrrelser (OUD).

Denne undersøkelsen vil undersøke virkningen av en ny ferdighetsbasert psykososial intervensjon kalt START NÅ, som har blitt modifisert for pasientgruppen med rusmiddelbruk (SUD). Det lovende terapeutiske potensialet til START NÅ er tydelig i de økende dataene som bekrefter programmets nytteverdi og de psykososiale teknikkene med betydelig støttende bevis innlemmet i programmet. Denne undersøkelsen vil forsøke å bevise gjennom en rekke kliniske og atferdsmessige parametere hvordan START NÅ med MAT kan være et effektivt behandlingsprogram for pasienter som gjennomgår OUD-behandling.

START NÅ er en evidensinformert psykoterapi som består av totalt 32 ferdighetsbaserte økter, opprinnelig designet for innsatte i kriminalomsorgssystemer. En tidligere studie av fengslede individer fant at for hver ekstra økt med START NÅ fullført, ble det notert en 5 % reduksjon i hendelsesfrekvensen for disiplinærrapporter. Faktisk hadde personer med en høyere total sikkerhetsrisikoscore også en større reduksjon i antall disiplinærrapporter med flere økter deltatt, noe som tyder på at START NÅ er en effektiv atferdsintervensjon for de som trenger det mest. En oppfølgingsstudie på de samme deltakerne konkluderte med at START NÅ ser ut til å ha en gunstig klinisk effekt med hver fullført økt er assosiert med en reduksjon på 5 % i påfølgende psykiatriske sykehusdager. Bevis fortsetter å bygge opp i støtte for START NÅ som en atferdsintervensjon ettersom implementeringen fortsetter å vokse. START NOW brukes for eksempel i kriminalomsorgen i mer enn 10 stater i USA. Ved hjelp av en randomisert, kontrollert studie i Europa, evaluerer etterforskere START NOWs evne til å forbedre psykososial tilpasning og velvære og redusere opposisjonell og aggressiv atferd hos 128 institusjonaliserte kvinnelige ungdommer diagnostisert med opposisjonell trasslidelse og/eller atferdsforstyrrelse.

Etterforskere antar at OUD-pasienter som fullfører START NÅ-gruppeterapi vil vise en statistisk større reduksjon i impulsivitet, forsinket rabatt og bruk av ulovlige stoffer sammenlignet med OUD-pasienter som fullfører behandlingen-som-vanlig (TAU) på grunn av START NOWs integrerte modell av omsorg. START NOW kombinerer for eksempel CBT, den mest brukte evidensbaserte psykososiale intervensjonen for behandling av psykiske lidelser, med motiverende intervju, som i kliniske studier har vist seg å være en effektiv konjunksjonsintervensjon for SUD. START NÅ utøver psykososiale teknikker som ligner på dialektisk atferdsterapi (DBT), en type kognitiv atferdsterapi (CBT) med lovende indikasjoner for behandling av SUD fordi den retter seg mot impulsiv og selvdestruktiv atferd. En foreløpig upublisert pilotstudie med START NÅ i en kontorbasert poliklinisk behandlingssetting med OUD ga data om pasienttilfredshet og detaljert tilbakemelding; disse dataene brukes til å veilede modifikasjonsprosessen av START NOWs materialer og levering slik at START NOW er mer kulturelt sensitiv og passende for SUD-pasientpopulasjonen. Denne foreslåtte undersøkelsen vil bruke de reviderte START NÅ deltakerarbeidsbøkene og øvelser i det virkelige liv tilpasset spesifikt for SUD.

Etterforskere mener at START NÅ har mange komponenter som gjør det til en spesielt nyttig atferdsintervensjon for SUD. For eksempel er programmet delt inn i fire enheter, og enhet 1, mens det undervises i fokusferdigheter og funksjonell analyse av atferdsferdigheter, prøver å lære enkeltpersoner hvordan de kan utvikle selvkontroll, takle stressfaktorer og bli klar for endring. Enhet 2 fokuserer på forståelse og mestring av følelser og følelser. Enhet 3 har som mål å lære enkeltpersoner hvordan de kan bygge positive relasjoner med andre. Til slutt fokuserer enhet 4 på å sette og nå personlige mål. Etterforskere antar at bruk av START NOWs manuelle veiledede tilnærming vil gi forbedrede funksjonsevner og redusert forsinket rabatt, noe som til slutt vil gi bedre kliniske resultater. Dette vil være den første undersøkelsen som evaluerer en tilpasset START NÅ for behandling av OUD med buprenorfin/naloxon MAT i poliklinisk setting. Studiet har som mål å gi klinisk nytteverdi for helsepersonell innen avhengighetsmedisin og bidrag til forståelsen av avhengighetsbiologi.

Forsinket rabatt kan være en nyttig biomarkør for å spore og forutsi kliniske utfall for pasienter som gjennomgår rehabilitering. Delayed discounting (DD) er en atferdsmarkør for impulsiv beslutningstaking og devaluering av forsinkede belønninger. Denne undersøkelsen vil bruke forsinket diskontering som et objektivt mål på kognitiv eksekutiv funksjon av studiedeltakerne før, under og etter behandling. Videre vil vi sammenligne DD-verdier med kliniske utfall, klinikervurderinger og egenrapporteringsvurderinger for å se om det er en sammenheng mellom alle disse målene.

Opiatavhengighet har konsekvent vist seg å korrelere med forsinkelsesrabatter, spesielt i perioder med aktiv avhengighet og spesielt blant intravenøse heroinbrukere. Metadonbehandling, selv når det resulterte i unngåelse av tilbakefall eller annen narkotikabruk, forbedret imidlertid ikke forsinkelsesreduksjonen signifikant sammenlignet med behandlingstilstanden der deltakerne fortsatte å misbruke stoffer. Forfatterne av denne studien antyder at dette kan skyldes at pasienter som får effektiv medikamentell behandling som ikke involverer langvarig substitusjonsterapi kan bli tvunget til å utvikle bedre selvkontrollferdigheter for å forbli avholdende. I en sammenligning mellom buprenorfin og metadon fant en studie fra 2012 at buprenorfin har en rekke fordeler fremfor metadon for bruk i MAT. Mens metadon er en full agonist av opioidreseptorer, er buprenorfin en svak partiell agonist, spesielt ved mμ opioidreseptor, og forårsaker dermed mindre analgesi og eufori.

Etterforskere antar at metadon, som en full agonist som er mer utsatt for å indusere eufori og derved muliggjøre stoffmisbruk, kan forhindre forbedringen i kognitive eksekutive funksjoner som teoretisert blir svekket av rusavhengighet. Dessuten kan buprenorfins unike farmakokinetikk og farmakodynamikkprofiler tillate mer stabil sykdomskontroll, redusert skadelig atferd og dermed forbedringer i kognitive eksekutive funksjoner (nemlig DD) for individer som gjennomgår samtidig buprenorfin MAT og en effektiv psykososial intervensjon som START NÅ. Videre fant tidligere studier at DD reduseres hos individer som fullfører behandling for opioidavhengighet med buprenorfin MAT, men de klarte ikke å finne noen sammenheng mellom DD-mål og abstinensutfall.

Mens DD kan være en stabil egenskap hos noen individer, kan en atferdsteknologi som manipulerer DD ikke bare påvirke DD, men også redusere de impulsive valgene som omfatter atferdsmønstre av avhengighet og dårlig helsebeslutning. Studier har med suksess vist redusert forsinkelsesdiskontering (DD) når man retter seg mot kognitive ferdigheter som å lære å aktivere arbeidsminnet i lengre perioder. Den kliniske studien foreslått av denne undersøkelsen bruker ikke bare MAT og START NÅ som en unik tilnærming for ikke bare å behandle OUD og utvikle effektiv klinisk praksis, men har også som mål å forbedre forståelsen av DD i avhengighetsbehandlingsresultater. Å vise en korrelasjon mellom DD og opioidavhengighet kan gjøre det mulig for både klinikere og forskere å forutsi behandlingssuksess og å bruke DD som en biomarkør for OUD-sykdomsregresjon eller tilbakefall.

DD vil bli målt i begge grupper i løpet av avtalt tid på de angitte gruppesesjonene. De i START NÅ-gruppen som har blitt randomisert til å ha fMRI vil også utføre DD før fMRI-skanningen.

Nevrale korrelater vil bli studert fra før og etter START NÅ-behandlingen starter. Nevrale korrelater i TAU-gruppen vil ikke bli studert. Identifiseringen av de nevrale korrelatene til START NÅ behandlingsrespons kan føre til en rekke potensielle fremtidige retninger. For det første kan det å forstå hvem som er mest sannsynlig å reagere på behandlingen bidra til å målrette behandlingsinnsatsen. For det andre vil denne informasjonen bidra til å belyse mekanismene for START NÅ-effekter, noe som muliggjør forfining og videreutvikling av behandlingstilnærmingen. For det tredje kan fremtidig innsats bruke kunnskap oppnådd i dette forslaget til å direkte målrette atferdsendring med teknikker som transkraniell magnetisk stimulering eller sanntids fMRI-biofeedback. All informasjon innhentet gjennom denne undersøkelsens resultatmål kan hjelpe til med utviklingen av en overlegen atferdsintervensjon for OUD og forbedre vår forståelse av avhengighetsbiologi.

For deltakere i START NÅ-gruppen vil de som er kvalifiserte og interesserte bli randomisert til å ha en fMRI eller ikke. Kun 20 deltakere vil fullføre fMRI. Disse deltakerne vil utføre forsinkede rabattoppgaver i fMRI-økter før og etter atferdsintervensjon. Etterforskere forventer at de nevrale korrelatene til forsinket rabatt vil forutsi START NÅ behandlingssuksess. Avhengig av resultatene, kan fMRI-komponenten av denne undersøkelsen belyse mekanismene for START NOWs effekter, bidra til å lage en modell for å forutsi behandlingssuksess, eller gi informasjon om hvordan man bedre kan målrette atferdsendring. Nevrale korrelater vil kun bli studert i START NÅ-gruppen, og sammenligne før og etter behandlingen starter.

Utover å fange opp en deltakers rusmiddelbruk og kliniske sykdomsforløp, har denne studien som mål å fange deltakernes personlige tilfredshet med ens levebrød og andre tiltak for å effektivt sammenligne START NÅ med TAU. Videre antar etterforskere at i beste fall vil individer som opprettholder sin edruelighet, uavhengig av atferdsbehandlingsintervensjonen de mottar, vise forbedringer i andre aspekter av livet. For eksempel vil individer som forblir edru gjennom hele behandlingen (ren urinmedisin) også vise: redusert sykdomsgrad (CGI-S), økt sykdomsforbedring (CGI-I), redusert impulsivitet (BIS), redusert aggresjon (AGQ), og færre mellommenneskelige problemer (IIP). Med alle disse tiltakene håper etterforskerne å tilby et mer medfølende, omfattende syn – en som strekker seg utover sykdommen og diagnosen – til hele pasienten.

Dataanalyse For spesifikt mål 1 vil forskjellene mellom START NÅ og TAU ved bruk av en intent-to-treat-modell med en regresjonsstatistisk tilnærming bli evaluert. Den spesifikke regresjonsmodellen vil bli bestemt av fordelingen av dataene. For spesifikke mål 2 og 3 vil deltakernes egenvurdering mellom START NÅ og TAU sammenlignes i de angitte domenene ved hjelp av en variansanalysemodell (ANOVA). For spesifikt mål 4 vil nevrale korrelater assosiert med forsinkelsesdiskontering av oppgaveytelse sammenlignes mellom grupper. For spesifikt mål 5 vil varians/kovariansmatriser av SNAP sammenlignet med BIS, AGQ og IPP bli sett på for å bestemme faktorstrukturen og korrelasjonen mellom instrumentene.

Etterforskere antar at aktivering av verdsettelsesnettverk (f.eks. dopaminerge nettverk som forbinder mellomhjernen med frontal cortex) vil forutsi og endre seg som respons på START NÅ behandlingssuksess.