COMECE AGORA no Tratamento de Indivíduos Viciados em Opioides

Existe uma necessidade não atendida de implementar uma intervenção de terapia comportamental clinicamente superior para o tratamento assistido por medicamentos do transtorno do uso de opioides.

Uma estratégia para combater a epidemia de opioides é melhorar os programas de tratamento e desintoxicação. Nos Estados Unidos, o Drug Addiction Treatment Act de 2000 exige que os médicos combinem o tratamento assistido por medicamentos (MAT) com uma intervenção comportamental. No entanto, não há evidências claras sobre qual forma de terapia é mais eficaz quando combinada com MAT para o tratamento do transtorno de uso de opioides (OUD).

Esta investigação irá explorar o impacto de uma nova intervenção psicossocial baseada em habilidades chamada START NOW, que foi modificada para a população de pacientes com transtorno por uso de substâncias (SUD). O potencial terapêutico promissor do START NOW é evidente nos dados crescentes que afirmam a utilidade do programa e nas técnicas psicossociais com evidências de apoio substanciais incorporadas ao programa. Esta investigação tentará provar através de uma série de parâmetros clínicos e comportamentais como o START NOW with MAT pode ser um programa de tratamento eficaz para pacientes submetidos a tratamento com OUD.

START NOW é uma psicoterapia baseada em evidências composta por um total de 32 sessões baseadas em habilidades, originalmente projetada para presidiários em sistemas correcionais. Um estudo anterior de indivíduos encarcerados constatou que, para cada sessão adicional do START NOW concluída, foi observada uma redução de 5% na taxa de incidentes de relatórios disciplinares. De fato, os indivíduos com maior pontuação geral de risco de segurança também tiveram uma redução maior no número de relatórios disciplinares com mais sessões atendidas, sugerindo que o START NOW é uma intervenção comportamental eficaz para quem mais precisa. Um estudo de acompanhamento desses mesmos participantes concluiu que COMEÇAR AGORA parece ter um efeito clínico benéfico com cada sessão concluída sendo associada a uma redução de 5% nos dias subseqüentes de internação psiquiátrica. As evidências continuam a aumentar em apoio ao COMECE AGORA como uma intervenção comportamental à medida que sua implementação continua a crescer. Por exemplo, START NOW está sendo usado atualmente em instalações correcionais em mais de 10 estados nos EUA. Usando um estudo randomizado e controlado na Europa, os investigadores estão avaliando a capacidade do START NOW de melhorar o ajustamento psicossocial e o bem-estar e reduzir o comportamento de oposição e agressividade em 128 adolescentes institucionalizadas diagnosticadas com transtorno desafiador opositivo e/ou transtorno de conduta.

Os investigadores levantam a hipótese de que os pacientes com OUD que concluírem a terapia de grupo START NOW apresentarão uma redução estatisticamente maior na impulsividade, desconto de atraso e uso de drogas ilícitas em comparação com os pacientes com OUD que concluírem o tratamento usual (TAU) por causa do modelo integrado de START NOW de Cuidado. Por exemplo, START NOW combina TCC, a intervenção psicossocial baseada em evidências mais amplamente utilizada para o tratamento de transtornos mentais, com entrevista motivacional, que em ensaios clínicos demonstrou ser uma intervenção conjunta eficaz para SUD. O START NOW exercita técnicas psicossociais semelhantes à terapia comportamental dialética (DBT), um tipo de terapia cognitivo-comportamental (TCC) com indicações promissoras para o tratamento de SUD porque visa comportamentos impulsivos e autodestrutivos. Um estudo piloto atualmente não publicado usando o START NOW em um ambiente de tratamento ambulatorial com OUD produziu dados de satisfação do paciente e feedback detalhado; esses dados estão sendo usados ​​para orientar o processo de modificação dos materiais e entrega do START NOW para que o START NOW seja mais culturalmente sensível e apropriado para a população de pacientes do SUD. Esta investigação proposta usará as apostilas revisadas do participante START NOW e exercícios da vida real adaptados especificamente para o SUD.

Os investigadores acreditam que o START NOW possui muitos componentes que o tornam uma intervenção comportamental particularmente útil para SUD. Por exemplo, o programa é dividido em quatro unidades, e a Unidade 1, enquanto ensina habilidades de foco e análise funcional de habilidades de comportamento, tenta ensinar os indivíduos a desenvolver autocontrole, lidar com estressores e se preparar para mudanças. A unidade 2 enfoca a compreensão e o enfrentamento de sentimentos e emoções. A Unidade 3 visa ensinar os indivíduos a construir relacionamentos positivos com os outros. Por fim, a Unidade 4 se concentra em definir e atingir metas pessoais. Os investigadores levantam a hipótese de que o uso da abordagem guiada por manual do START NOW conferirá habilidades de funcionamento executivo aprimoradas e diminuirá o desconto tardio, o que acabará gerando melhores resultados clínicos. Esta será a primeira investigação avaliando um START NOW adaptado para o tratamento de OUD com buprenorfina/naloxona MAT em ambiente ambulatorial. O estudo visa fornecer utilidade clínica para profissionais de saúde no campo da medicina da dependência e contribuições para a compreensão da biologia da dependência.

O desconto tardio pode ser um biomarcador útil para rastrear e prever resultados clínicos para pacientes em reabilitação O desconto tardio (DD) é um marcador comportamental para tomada de decisão impulsiva e desvalorização de recompensas atrasadas. Esta investigação usará o desconto tardio como uma medida objetiva do funcionamento executivo cognitivo dos participantes do estudo antes, durante e após o tratamento. Além disso, compararemos os valores de DD com os resultados clínicos, avaliações clínicas e avaliações de auto-relato para ver se há uma correlação entre todas essas medidas.

A dependência de opiáceos tem sido consistentemente correlacionada com o desconto de atraso, especialmente durante os períodos de dependência ativa e especialmente entre os usuários de heroína intravenosa. No entanto, o tratamento com metadona, mesmo quando resultou na prevenção da recaída ou do uso de outras drogas, não melhorou significativamente o desconto de atraso, quando comparado à condição de tratamento em que os participantes continuaram a abusar de substâncias. Os autores deste estudo sugerem que isto pode dever-se ao facto de os doentes receberem um tratamento medicamentoso eficaz que não envolva uma terapêutica de substituição prolongada, podendo ser forçados a desenvolver melhores capacidades de autocontrolo para permanecerem abstinentes. Em uma comparação entre buprenorfina e metadona, um estudo de 2012 descobriu que a buprenorfina tem várias vantagens sobre a metadona para uso em MAT. Enquanto a metadona é um agonista total dos receptores opioides, a buprenorfina é um agonista parcial fraco, especialmente no receptor opioide mμ, causando assim menos analgesia e euforia.

Os investigadores levantam a hipótese de que a metadona, como um agonista total mais propenso a induzir euforia e, assim, permitir o abuso de drogas, pode impedir a melhora nas funções executivas cognitivas teoricamente prejudicadas pela dependência de substâncias. Além disso, os perfis únicos de farmacocinética e farmacodinâmica da buprenorfina podem permitir um controle mais estável da doença, redução do comportamento nocivo e, portanto, melhorias nas funções executivas cognitivas (ou seja, DD) para indivíduos submetidos a tratamento concomitante com buprenorfina MAT e uma intervenção psicossocial eficaz, como COMECE AGORA. Além disso, estudos anteriores descobriram que o DD diminui em indivíduos que concluíram o tratamento para dependência de opioides com buprenorfina MAT, mas não encontraram nenhuma relação entre as medidas de DD e os resultados da abstinência.

Embora o DD possa ser um traço estável em alguns indivíduos, uma tecnologia de comportamento que manipula o DD pode não apenas impactar o DD, mas também reduzir as escolhas impulsivas que compreendem padrões comportamentais de dependência e má tomada de decisões sobre saúde. Estudos demonstraram com sucesso o desconto de atraso reduzido (DD) ao direcionar habilidades cognitivas, como aprender a ativar a memória de trabalho por períodos mais longos. O ensaio clínico proposto por esta investigação não apenas utiliza MAT e START NOW como uma abordagem única não apenas para tratar OUD e desenvolver práticas clínicas eficazes, mas também visa melhorar a compreensão do DD nos resultados do tratamento de dependência. Mostrar uma correlação entre DD e dependência de opioides pode permitir que médicos e pesquisadores tenham a capacidade de prever o sucesso do tratamento e usar DD como um biomarcador para regressão ou recaída da doença OUD.

O DD será medido em ambos os grupos durante o horário marcado nas sessões de grupo designadas. Aqueles no grupo COMEÇAR AGORA que foram randomizados para fazer o fMRI também realizarão DD antes do exame de fMRI.

Os correlatos neurais serão estudados antes e depois do início do tratamento COMECE AGORA. Correlatos neurais no grupo TAU não serão estudados. A identificação dos correlatos neurais da resposta ao tratamento COMECE AGORA pode levar a uma série de possíveis direções futuras. Primeiro, entender quem tem maior probabilidade de responder ao tratamento pode ajudar a direcionar os esforços de tratamento. Em segundo lugar, essas informações ajudarão a elucidar os mecanismos dos efeitos do START NOW, permitindo o refinamento e o desenvolvimento da abordagem de tratamento. Terceiro, esforços futuros poderiam usar o conhecimento adquirido nesta proposta para direcionar diretamente a mudança de comportamento com técnicas como estimulação magnética transcraniana ou biofeedback fMRI em tempo real. Todas as informações obtidas por meio das medidas de resultado desta investigação podem ajudar no desenvolvimento de uma intervenção comportamental superior para OUD e melhorar nossa compreensão da biologia do vício.

Para os participantes do grupo START NOW, aqueles que são elegíveis e interessados ​​serão randomizados para fazer uma fMRI ou não. Apenas 20 participantes completarão o fMRI. Esses participantes realizarão tarefas de desconto atrasado em sessões de fMRI antes e depois da intervenção comportamental. Os investigadores esperam que os correlatos neurais do desconto atrasado prevejam o sucesso do tratamento COMECE AGORA. Dependendo dos resultados, o componente fMRI desta investigação pode elucidar os mecanismos dos efeitos do START NOW, ajudar a criar um modelo para prever o sucesso do tratamento ou fornecer informações sobre como direcionar melhor a mudança de comportamento. Correlatos neurais serão estudados apenas no grupo COMECE AGORA, comparando antes e depois do início do tratamento.

Além de capturar o uso de drogas e o curso clínico da doença de um participante, este estudo visa capturar a satisfação pessoal dos participantes com o próprio meio de vida e outras medidas para comparar efetivamente COMECE AGORA com TAU. Além disso, os investigadores levantam a hipótese de que, na melhor das hipóteses, os indivíduos que mantêm a sobriedade, independentemente da intervenção de tratamento comportamental que recebem, apresentarão melhorias em outros aspectos de suas vidas. Por exemplo, os indivíduos que permanecem sóbrios durante o tratamento (exames de urina limpa) também apresentarão: diminuição da gravidade da doença (CGI-S), aumento da melhora da doença (CGI-I), redução da impulsividade (BIS), diminuição da agressividade (AGQ) e menos problemas interpessoais (IIP). Com todas essas medidas, os investigadores esperam oferecer uma visão mais compassiva e abrangente - uma visão que vá além da doença e do diagnóstico - de todo o paciente.

Análise de Dados Para o Objetivo Específico 1, serão avaliadas as diferenças entre COMEÇAR AGORA e TAU utilizando um modelo de intenção de tratar com uma abordagem estatística de regressão. O modelo de regressão específico será determinado pela distribuição dos dados. Para os Objetivos Específicos 2 e 3, a autoavaliação dos participantes entre START NOW e TAU será comparada nos domínios declarados usando um modelo de análise de variância (ANOVA). Para o Objetivo Específico 4, os correlatos neurais associados ao desempenho da tarefa de desconto de atraso serão comparados entre os grupos. Para o Objetivo Específico 5, as matrizes de variância/covariância do SNAP em comparação com o BIS, AGQ e IPP serão analisadas para determinar a estrutura fatorial e a correlação entre os instrumentos.

Os investigadores levantam a hipótese de que a ativação de redes de avaliação (por exemplo, redes dopaminérgicas conectando o mesencéfalo ao córtex frontal) irá prever e mudar em resposta ao sucesso do tratamento COMECE AGORA.