START NU i behandlingen af ​​opioidafhængige personer

Der er et udækket behov for at implementere en klinisk overlegen adfærdsterapiintervention til medicinassisteret behandling af opioidbrugsforstyrrelser.

En strategi til at bekæmpe opioidepidemien er at forbedre behandlings- og afgiftningsprogrammer. I USA kræver Drug Addiction Treatment Act af 2000, at læger kombinerer medicin-assisteret behandling (MAT) med en adfærdsmæssig intervention. Der er dog ingen klar evidens for, hvilken form for terapi der er mest effektiv, når det kombineres med MAT til behandling af opioidbrugsforstyrrelser (OUD).

Denne undersøgelse vil undersøge virkningen af ​​en ny færdighedsbaseret psykosocial intervention kaldet START NU, som er blevet modificeret til patientpopulationen med stofbrugsforstyrrelser (SUD). Det lovende terapeutiske potentiale ved START NU er tydeligt i de voksende data, der bekræfter programmets anvendelighed og de psykosociale teknikker med væsentlig understøttende evidens indarbejdet i programmet. Denne undersøgelse vil forsøge at bevise gennem en række kliniske og adfærdsmæssige parametre, hvordan START NU med MAT kan være et effektivt behandlingsprogram for patienter, der gennemgår OUD-behandling.

START NU er en evidens-informeret psykoterapi, der består af i alt 32 færdighedsbaserede sessioner, oprindeligt designet til indsatte i kriminalforsorgssystemer. En tidligere undersøgelse af fængslede personer viste, at for hver ekstra session af START NU, der blev afsluttet, blev der noteret en reduktion på 5 % i antallet af hændelser for disciplinære rapporter. Faktisk havde personer med en højere samlet sikkerhedsrisikoscore også en større reduktion i antallet af disciplinære rapporter med flere deltagelse i sessioner, hvilket tyder på, at START NU er en effektiv adfærdsmæssig intervention for dem, der har mest brug for det. En opfølgende undersøgelse af de samme deltagere konkluderede, at START NU ser ud til at have en gavnlig klinisk effekt, idet hver afsluttet session er forbundet med et fald på 5 % i efterfølgende psykiatriske indlæggelsesdage. Beviser fortsætter med at opbygge støtte til START NU som en adfærdsmæssig intervention, efterhånden som implementeringen fortsætter med at vokse. For eksempel bliver START NU i øjeblikket brugt i kriminalforsorgen i mere end 10 stater i USA. Ved hjælp af et randomiseret, kontrolleret forsøg i Europa, evaluerer efterforskerne START NU's evne til at forbedre psykosocial tilpasning og velvære og reducere oppositionel og aggressiv adfærd hos 128 institutionaliserede kvindelige unge diagnosticeret med oppositionel trodslidelse og/eller adfærdsforstyrrelse.

Efterforskere antager, at OUD-patienter, der fuldfører START NU-gruppeterapi, vil vise en statistisk større reduktion i impulsivitet, forsinket rabat og brug af ulovligt stof sammenlignet med OUD-patienter, der fuldfører behandlingen som sædvanlig (TAU) på grund af START NOW's integrerede model for omsorg. For eksempel kombinerer START NU CBT, den mest udbredte evidensbaserede psykosociale intervention til behandling af psykiske lidelser, med motiverende samtaler, som i kliniske forsøg har vist sig at være en effektiv konjunktionsintervention for SUD. START NU udøver psykosociale teknikker, der ligner dialektisk adfærdsterapi (DBT), en type kognitiv adfærdsterapi (CBT) med lovende indikationer for behandling af SUD, fordi den retter sig mod impulsiv og selvdestruktiv adfærd. En aktuelt upubliceret pilotundersøgelse med START NU i et kontorbaseret ambulant behandlingsmiljø med OUD gav data om patienttilfredshed og detaljeret feedback; disse data bliver brugt til at guide modifikationsprocessen af ​​START NU's materialer og levering, så START NU er mere kulturelt følsom og passende for SUD-patientpopulationen. Denne foreslåede undersøgelse vil bruge de reviderede START NU-deltagerarbejdsbøger og øvelser fra det virkelige liv tilpasset specifikt til SUD.

Efterforskere mener, at START NU besidder mange komponenter, der gør det til en særlig nyttig adfærdsmæssig intervention for SUD. For eksempel er uddannelsen opdelt i fire enheder, og enhed 1, mens der undervises i fokusfærdigheder og funktionsanalyse af adfærdsfærdigheder, forsøger at lære individer at udvikle selvkontrol, håndtere stressfaktorer og blive klar til forandring. Enhed 2 fokuserer på forståelse og håndtering af følelser og følelser. Enhed 3 har til formål at lære individer, hvordan man opbygger positive relationer til andre. Endelig fokuserer enhed 4 på at sætte og nå personlige mål. Efterforskere antager, at brug af START NU's manuel-guidede tilgang vil give forbedrede executive funktionsevner og reduceret forsinket diskontering, hvilket i sidste ende vil give bedre kliniske resultater. Dette vil være den første undersøgelse, der evaluerer en tilpasset START NU til behandling af OUD med buprenorphin/naloxon MAT i ambulant regi. Undersøgelsen har til formål at give klinisk nytte til sundhedspersonale inden for afhængighedsmedicin og bidrag til forståelsen af ​​afhængighedsbiologi.

Forsinket diskontering kan være en nyttig biomarkør til at spore og forudsige kliniske resultater for patienter, der gennemgår rehabilitering. Delayed discounting (DD) er en adfærdsmarkør for impulsiv beslutningstagning og devaluering af forsinkede belønninger. Denne undersøgelse vil bruge forsinket diskontering som et objektivt mål for den kognitive eksekutive funktion af sine undersøgelsesdeltagere før, under og efter behandling. Desuden vil vi sammenligne DD-værdier med kliniske resultater, klinikervurderinger og selvrapporteringsvurderinger for at se, om der er en sammenhæng mellem alle disse mål.

Opiatafhængighed har konsekvent vist sig at korrelere med forsinkelsesrabat, især i perioder med aktiv afhængighed og især blandt intravenøse heroinbrugere. Men metadonbehandling, selv når det resulterede i undgåelse af tilbagefald eller andet stofbrug, forbedrede ikke forsinkelsesdiskontering signifikant sammenlignet med behandlingstilstanden, hvor deltagerne fortsatte med at misbruge stoffer. Forfatterne af denne undersøgelse antyder, at dette kan skyldes, at patienter, der modtager effektiv lægemiddelbehandling, der ikke involverer længerevarende substitutionsterapi, kan blive tvunget til at udvikle bedre selvkontrolevner for at forblive afholdende. I en sammenligning mellem buprenorphin og metadon fandt en undersøgelse fra 2012, at buprenorphin har en række fordele i forhold til metadon til brug i MAT. Mens metadon er en fuld agonist af opioidreceptorer, er buprenorphin en svag partiel agonist, især ved mμ opioidreceptoren, hvilket forårsager mindre analgesi og eufori.

Efterforskere antager, at metadon, som en fuld agonist, der er mere tilbøjelig til at fremkalde eufori og derved muliggør stofmisbrug, kan forhindre forbedringen i kognitive eksekutive funktioner, der teoretiseres til at blive svækket af stofafhængighed. Desuden kan buprenorphins unikke farmakokinetik og farmakodynamiske profiler muliggøre mere stabil sygdomskontrol, reduceret skadelig adfærd og dermed forbedringer i kognitive eksekutive funktioner (nemlig DD) for personer, der gennemgår samtidig buprenorphin MAT og en effektiv psykosocial intervention såsom START NU. Desuden fandt tidligere undersøgelser, at DD falder hos individer, der fuldfører behandling for opioidafhængighed med buprenorphin MAT, men de formåede ikke at finde nogen sammenhæng mellem DD-mål og abstinensresultater.

Mens DD kan være et stabilt træk hos nogle individer, kan en adfærdsteknologi, der manipulerer DD, ikke kun påvirke DD, men også reducere de impulsive valg, der omfatter adfærdsmønstre af afhængighed og dårlig helbredsbeslutning. Undersøgelser har med succes vist reduceret delay discounting (DD), når man målretter mod kognitive færdigheder, såsom at lære at aktivere sin arbejdshukommelse i længere perioder. Det kliniske forsøg, der foreslås af denne undersøgelse, bruger ikke kun MAT og START NU som en unik tilgang til ikke kun at behandle OUD og udvikle effektive kliniske praksisser, men har også til formål at øge forståelsen af ​​DD i afhængighedsbehandlingsresultater. At vise en sammenhæng mellem DD og opioidafhængighed kan gøre det muligt for både klinikere og forskere at forudsige behandlingssucces og bruge DD som en biomarkør for OUD sygdomsregression eller tilbagefald.

DD vil blive målt i begge grupper på det aftalte tidspunkt ved de udpegede gruppesessioner. De i START NU-gruppen, der er blevet randomiseret til at have fMRI, vil også udføre DD før deres fMRI-scanning.

Neurale korrelater vil blive undersøgt fra før og efter START NU behandlingen begynder. Neurale korrelater i TAU-gruppen vil ikke blive undersøgt. Identifikationen af ​​de neurale korrelater af START NU behandlingsrespons kan føre til en række potentielle fremtidige retninger. For det første kan forståelsen af, hvem der er mest tilbøjelig til at reagere på behandlingen, hjælpe med at målrette behandlingsindsatsen. For det andet vil denne information hjælpe med at belyse mekanismerne for START NU-effekter, hvilket giver mulighed for at forfine og videreudvikle behandlingstilgangen. For det tredje kunne fremtidige indsatser bruge viden opnået i dette forslag til direkte at målrette adfærdsændringer med teknikker såsom transkraniel magnetisk stimulering eller real-time fMRI biofeedback. Al information opnået gennem denne undersøgelses resultatmål kan hjælpe med udviklingen af ​​en overlegen adfærdsmæssig intervention for OUD og forbedre vores forståelse af afhængighedsbiologi.

For deltagere i START NU-gruppen vil de, der er kvalificerede og interesserede, blive randomiseret til at have en fMRI eller ej. Kun 20 deltagere vil gennemføre fMRI. Disse deltagere vil udføre forsinkede diskonteringsopgaver i fMRI-sessioner før og efter adfærdsintervention. Efterforskere forventer, at de neurale korrelater af forsinket diskontering vil forudsige START NU behandlingssucces. Afhængigt af resultaterne kan fMRI-komponenten i denne undersøgelse belyse mekanismerne for START NU's virkninger, hjælpe med at skabe en model til at forudsige behandlingssucces eller give information om, hvordan man bedre kan målrette adfærdsændringer. Neurale korrelater vil kun blive undersøgt i START NU-gruppen, hvor der sammenlignes før og efter behandlingen påbegyndes.

Udover at fange en deltagers stofbrug og kliniske sygdomsforløb, har denne undersøgelse til formål at fange deltagernes personlige tilfredshed med ens levebrød og andre foranstaltninger til effektivt at sammenligne START NU med TAU. Desuden antager efterforskere, at i det bedste tilfælde vil individer, der bevarer deres ædruelighed, uanset den adfærdsmæssige behandlingsintervention, de modtager, vise forbedringer i andre aspekter af deres liv. For eksempel vil personer, der forbliver ædru under hele behandlingen (screening af lægemidler i ren urin) også vise: nedsat sygdomsgrad (CGI-S), øget sygdomsforbedring (CGI-I), nedsat impulsivitet (BIS), nedsat aggression (AGQ) og færre interpersonelle problemer (IIP). Med alle disse foranstaltninger håber efterforskerne at tilbyde et mere medfølende, omfattende syn - et, der rækker ud over hele patientens sygdom og diagnose.

Dataanalyse For specifikt mål 1 vil forskellene mellem START NU og TAU, der anvender en intention-to-treat-model med en statistisk regressionstilgang, blive evalueret. Den specifikke regressionsmodel vil blive bestemt af fordelingen af ​​dataene. For Specifikt Mål 2 og 3 vil deltagernes selvevaluering mellem START NU og TAU blive sammenlignet i de angivne domæner ved hjælp af en variansanalysemodel (ANOVA). For Specifikt Mål 4 vil neurale korrelater forbundet med forsinkelsesdiskontering af opgaveudførelse blive sammenlignet mellem grupper. For Specifikt Mål 5 vil varians/kovariansmatricer af SNAP sammenlignet med BIS, AGQ og IPP blive set på for at bestemme faktorstrukturen og korrelationen mellem instrumenterne.

Efterforskere antager, at aktivering af værdiansættelsesnetværk (f.eks. dopaminerge netværk, der forbinder mellemhjernen med frontale cortex) vil forudsige og ændre sig som reaktion på START NU behandlingssucces.