COMIENCE AHORA en el tratamiento de personas adictas a los opioides

Existe una necesidad insatisfecha de implementar una intervención de terapia conductual clínicamente superior para el tratamiento asistido por medicamentos del trastorno por uso de opioides.

Una estrategia para combatir la epidemia de opiáceos es mejorar los programas de tratamiento y desintoxicación. En los Estados Unidos, la Ley de Tratamiento de la Adicción a las Drogas de 2000 requiere que los médicos combinen el tratamiento asistido por medicamentos (MAT) con una intervención conductual. Sin embargo, no hay evidencia clara con respecto a qué forma de terapia es más efectiva cuando se combina con MAT para el manejo del trastorno por uso de opioides (OUD).

Esta investigación explorará el impacto de una nueva intervención psicosocial basada en habilidades llamada START NOW, que ha sido modificada para la población de pacientes con trastorno por uso de sustancias (SUD). El prometedor potencial terapéutico de COMIENCE AHORA es evidente en los crecientes datos que afirman la utilidad del programa y las técnicas psicosociales con evidencia de apoyo sustancial incorporadas al programa. Esta investigación intentará demostrar a través de una serie de parámetros clínicos y conductuales cómo COMENZAR AHORA con MAT puede ser un programa de tratamiento efectivo para pacientes que se someten a tratamiento para OUD.

START NOW es una psicoterapia basada en evidencia compuesta por un total de 32 sesiones basadas en habilidades, originalmente diseñada para reclusos en sistemas correccionales. Un estudio previo de personas encarceladas encontró que por cada sesión adicional de COMENZAR AHORA completada, se observó una reducción del 5% en la tasa de incidentes de informes disciplinarios. De hecho, las personas con una puntuación general de riesgo de seguridad más alta también tuvieron una mayor reducción en la cantidad de informes disciplinarios con más sesiones a las que asistieron, lo que sugiere que START NOW es una intervención conductual eficaz para quienes más lo necesitan. Un estudio de seguimiento de estos mismos participantes concluyó que COMENZAR AHORA parece tener un efecto clínico beneficioso con cada sesión completada asociada con una disminución del 5 % en los días subsiguientes de hospitalización psiquiátrica. La evidencia continúa acumulando apoyo para COMENZAR AHORA como una intervención conductual a medida que su implementación continúa creciendo. Por ejemplo, START NOW se está utilizando actualmente en centros penitenciarios en más de 10 estados de EE. UU. Utilizando un ensayo aleatorizado y controlado en Europa, los investigadores están evaluando la capacidad de START NOW para mejorar el ajuste psicosocial y el bienestar y para reducir el comportamiento agresivo y de oposición en 128 adolescentes institucionalizadas diagnosticadas con trastorno de oposición desafiante y/o trastorno de conducta.

Los investigadores plantean la hipótesis de que los pacientes con OUD que completan la terapia de grupo COMENZAR AHORA mostrarán una reducción estadísticamente mayor en la impulsividad, el retraso en el descuento y el uso de drogas ilícitas en comparación con los pacientes con OUD que completan el tratamiento habitual (TAU) debido al modelo integrado de COMENZAR AHORA de cuidado. Por ejemplo, START NOW combina la TCC, la intervención psicosocial basada en la evidencia más utilizada para el tratamiento de los trastornos mentales, con la entrevista motivacional, que en los ensayos clínicos ha demostrado ser una intervención conjunta eficaz para el TUS. START NOW ejercita técnicas psicosociales similares a la terapia conductual dialéctica (DBT), un tipo de terapia cognitiva conductual (TCC) con indicaciones prometedoras para tratar el SUD porque se enfoca en comportamientos impulsivos y autodestructivos. Un estudio piloto no publicado actualmente que usó START NOW en un entorno de tratamiento ambulatorio en el consultorio con OUD arrojó datos de satisfacción del paciente y comentarios detallados; estos datos se utilizan para guiar el proceso de modificación de los materiales y la entrega de START NOW para que START NOW sea más culturalmente sensible y apropiado para la población de pacientes con SUD. Esta investigación propuesta utilizará los libros de trabajo de los participantes de COMENZAR AHORA revisados ​​y ejercicios de la vida real adaptados específicamente para SUD.

Los investigadores creen que START NOW posee muchos componentes que lo convierten en una intervención conductual particularmente útil para SUD. Por ejemplo, el programa se divide en cuatro unidades, y la Unidad 1, mientras enseña habilidades de enfoque y análisis funcional de habilidades de comportamiento, intenta enseñar a las personas cómo desarrollar el autocontrol, hacer frente a los factores estresantes y prepararse para el cambio. La unidad 2 se centra en la comprensión y el manejo de los sentimientos y las emociones. La Unidad 3 tiene como objetivo enseñar a las personas cómo construir relaciones positivas con los demás. Finalmente, la Unidad 4 se enfoca en establecer y alcanzar metas personales. Los investigadores plantean la hipótesis de que el uso del enfoque guiado por el manual de START NOW otorgará mejores habilidades de funcionamiento ejecutivo y disminuirá el descuento retrasado, lo que en última instancia producirá mejores resultados clínicos. Esta será la primera investigación que evalúe un INICIO AHORA adaptado para el tratamiento de OUD con MAT de buprenorfina/naloxona en el ámbito ambulatorio. El estudio tiene como objetivo proporcionar utilidad clínica para los profesionales de la salud en el campo de la medicina de la adicción y contribuir a la comprensión de la biología de la adicción.

El descuento diferido puede ser un biomarcador útil para rastrear y predecir los resultados clínicos de los pacientes en rehabilitación El descuento diferido (DD) es un marcador de comportamiento para la toma de decisiones impulsiva y la devaluación de las recompensas tardías. Esta investigación utilizará el descuento diferido como una medida objetiva del funcionamiento ejecutivo cognitivo de los participantes del estudio antes, durante y después del tratamiento. Además, compararemos los valores de DD con los resultados clínicos, las evaluaciones de los médicos y las evaluaciones de autoinforme para ver si existe una correlación entre todas estas medidas.

Se ha encontrado consistentemente que la adicción a los opiáceos se correlaciona con el descuento por demora, especialmente durante los períodos de adicción activa y especialmente entre los consumidores de heroína por vía intravenosa. Sin embargo, el tratamiento con metadona, incluso cuando resultó en evitar la recaída o el uso de otras drogas, no mejoró significativamente el descuento por demora, en comparación con la condición de tratamiento en la que los participantes continuaron abusando de las sustancias. Los autores de este estudio sugieren que esto puede deberse a que los pacientes que reciben un tratamiento farmacológico efectivo que no implica una terapia de sustitución prolongada pueden verse obligados a desarrollar mejores habilidades de autocontrol para permanecer abstinentes. En una comparación entre la buprenorfina y la metadona, un estudio de 2012 encontró que la buprenorfina tiene una serie de ventajas sobre la metadona para su uso en MAT. Mientras que la metadona es un agonista completo de los receptores opioides, la buprenorfina es un agonista parcial débil, especialmente en el receptor opioide mμ, lo que provoca menos analgesia y euforia.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la metadona, como un agonista completo más propenso a inducir euforia y, por lo tanto, permitir el abuso de drogas, puede prevenir la mejora en las funciones ejecutivas cognitivas que, según la teoría, se ven afectadas por la dependencia de sustancias. Además, los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos únicos de la buprenorfina pueden permitir un control más estable de la enfermedad, una reducción del comportamiento nocivo y, por lo tanto, mejoras en las funciones ejecutivas cognitivas (es decir, DD) para las personas que se someten a MAT con buprenorfina concomitante y una intervención psicosocial eficaz como COMENZAR AHORA. Además, estudios previos encontraron que la DD disminuye en individuos que completan el tratamiento para la dependencia de opiáceos con buprenorfina MAT, pero no lograron encontrar ninguna relación entre las medidas de DD y los resultados de abstinencia.

Si bien la DD puede ser un rasgo estable en algunas personas, una tecnología de comportamiento que manipula la DD puede no solo afectar la DD, sino también reducir las elecciones impulsivas que comprenden los patrones de comportamiento de la adicción y la mala toma de decisiones sobre la salud. Los estudios han demostrado con éxito la reducción del descuento por demora (DD) cuando se enfocan en habilidades cognitivas como aprender a activar la memoria de trabajo durante períodos más largos. El ensayo clínico propuesto por esta investigación no solo utiliza MAT y START NOW como un enfoque único no solo para tratar el OUD y desarrollar prácticas clínicas efectivas, sino que también tiene como objetivo mejorar la comprensión de DD en los resultados del tratamiento de la adicción. Mostrar una correlación entre la DD y la adicción a los opiáceos puede permitir tanto a los médicos como a los investigadores la capacidad de predecir el éxito del tratamiento y utilizar la DD como un biomarcador para la regresión o recaída de la enfermedad de OUD.

El DD se medirá en ambos grupos durante el tiempo señalado en las sesiones de grupo designadas. Aquellos en el grupo COMENZAR AHORA que han sido aleatorizados para hacerse la resonancia magnética funcional también realizarán DD antes de su exploración de resonancia magnética funcional.

Los correlatos neurales se estudiarán antes y después de que comience el tratamiento COMENZAR AHORA. No se estudiarán los correlatos neuronales en el grupo TAU. La identificación de los correlatos neuronales de la respuesta al tratamiento COMENZAR AHORA puede conducir a una serie de posibles direcciones futuras. En primer lugar, comprender quién es más probable que responda al tratamiento puede ayudar a orientar los esfuerzos de tratamiento. En segundo lugar, esta información ayudará a dilucidar los mecanismos de los efectos de COMENZAR AHORA, lo que permitirá refinar y desarrollar aún más el enfoque del tratamiento. En tercer lugar, los esfuerzos futuros podrían utilizar el conocimiento adquirido en esta propuesta para apuntar directamente al cambio de comportamiento con técnicas como la estimulación magnética transcraneal o la biorretroalimentación de IRMf en tiempo real. Toda la información obtenida a través de las medidas de resultado de esta investigación puede ayudar en el desarrollo de una intervención conductual superior para OUD y mejorar nuestra comprensión de la biología de la adicción.

Para los participantes en el grupo COMENZAR AHORA, aquellos que sean elegibles e interesados ​​serán asignados al azar para hacerse una fMRI o no. Solo 20 participantes completarán la fMRI. Estos participantes realizarán tareas de descuento diferido en sesiones de fMRI antes y después de la intervención conductual. Los investigadores esperan que los correlatos neurales del descuento retrasado predigan el éxito del tratamiento START NOW. Dependiendo de los resultados, el componente fMRI de esta investigación puede dilucidar los mecanismos de los efectos de START NOW, ayudar a crear un modelo para predecir el éxito del tratamiento o proporcionar información sobre cómo orientar mejor el cambio de comportamiento. Los correlatos neuronales solo se estudiarán en el grupo START NOW, comparando antes y después de que comience el tratamiento.

Más allá de capturar el uso de drogas y el curso de la enfermedad clínica de un participante, este estudio tiene como objetivo capturar la satisfacción personal de los participantes con su sustento y otras medidas para comparar efectivamente START NOW con TAU. Además, los investigadores plantean la hipótesis de que, en el mejor de los casos, las personas que mantienen su sobriedad, independientemente de la intervención de tratamiento conductual que reciban, mostrarán mejoras en otros aspectos de sus vidas. Por ejemplo, las personas que permanecen sobrias durante el tratamiento (pruebas de detección de drogas en orina limpia) también mostrarán: disminución de la gravedad de la enfermedad (CGI-S), mayor mejoría de la enfermedad (CGI-I), reducción de la impulsividad (BIS), disminución de la agresividad (AGQ) y menos problemas interpersonales (IIP). Con todas estas medidas, los investigadores esperan ofrecer una visión más compasiva y completa, que se extienda más allá de la enfermedad y el diagnóstico, del paciente en su totalidad.

Análisis de datos Para el objetivo específico 1, se evaluarán las diferencias entre COMENZAR AHORA y TAU utilizando un modelo de intención de tratar con un enfoque estadístico de regresión. El modelo de regresión específico estará determinado por la distribución de los datos. Para los objetivos específicos 2 y 3, la autoevaluación de los participantes entre COMENZAR AHORA y TAU se comparará en los dominios establecidos mediante un modelo de análisis de varianza (ANOVA). Para el Objetivo Específico 4, los correlatos neuronales asociados con el desempeño de la tarea de descuento por demora se compararán entre grupos. Para el Objetivo Específico 5, se analizarán las matrices de varianza/covarianza de SNAP en comparación con BIS, AGQ e IPP para determinar la estructura factorial y la correlación entre los instrumentos.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la activación de redes de valoración (p. ej., redes dopaminérgicas que conectan el mesencéfalo con las cortezas frontales) predecirá y cambiará en respuesta al éxito del tratamiento COMENZAR AHORA.