НАЧНИТЕ СЕЙЧАС в лечении людей, зависимых от опиоидов

Существует неудовлетворенная потребность во внедрении клинически превосходной поведенческой терапии для медикаментозного лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов.

Одной из стратегий борьбы с опиоидной эпидемией является улучшение программ лечения и дезинтоксикации. В Соединенных Штатах Закон о лечении наркозависимости от 2000 г. требует, чтобы врачи сочетали медикаментозное лечение (МПТ) с поведенческим вмешательством. Тем не менее, нет четких доказательств того, какая форма терапии наиболее эффективна в сочетании с МАТ для лечения расстройств, связанных с употреблением опиоидов (OUD).

В этом исследовании будет изучено влияние нового психосоциального вмешательства, основанного на навыках, под названием START NOW, которое было модифицировано для пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (SUD). Перспективный терапевтический потенциал программы «НАЧАТЬ СЕЙЧАС» проявляется в растущем количестве данных, подтверждающих полезность программы и психосоциальных методов, а также существенных подтверждающих данных, включенных в программу. Это исследование попытается доказать с помощью ряда клинических и поведенческих параметров, что НАЧАТЬ СЕЙЧАС с MAT может быть эффективной программой лечения для пациентов, проходящих лечение OUD.

START NOW — это основанная на фактических данных психотерапия, состоящая в общей сложности из 32 сеансов, основанных на навыках, изначально разработанная для заключенных в исправительных системах. Предыдущее исследование заключенных показало, что после каждого дополнительного сеанса START NOW было отмечено 5-процентное снижение количества дисциплинарных жалоб. На самом деле, люди с более высоким общим баллом риска безопасности также имели большее сокращение количества дисциплинарных отчетов с большим количеством посещенных сеансов, что позволяет предположить, что НАЧАТЬ СЕЙЧАС является эффективным поведенческим вмешательством для тех, кто больше всего в этом нуждается. Последующее исследование тех же участников показало, что START NOW, по-видимому, имеет положительный клинический эффект, поскольку каждый завершенный сеанс связан с 5-процентным сокращением последующих дней пребывания в психиатрической больнице. Доказательства продолжают накапливаться в поддержку START NOW как поведенческого вмешательства, поскольку его реализация продолжает расширяться. Например, START NOW в настоящее время используется в исправительных учреждениях более чем в 10 штатах США. Используя рандомизированное контролируемое исследование в Европе, исследователи оценивают способность START NOW улучшать психосоциальную адаптацию и благополучие, а также снижать оппозиционное и агрессивное поведение у 128 девочек-подростков, находящихся в специализированных учреждениях, у которых диагностировано оппозиционно-вызывающее расстройство и/или расстройство поведения.

Исследователи предполагают, что пациенты с OUD, прошедшие групповую терапию «НАЧАТЬ СЕЙЧАС», продемонстрируют статистически большее снижение импульсивности, отсрочки отказа от наркотиков и употребления запрещенных наркотиков по сравнению с пациентами с OUD, которые проходят лечение как обычно (TAU) из-за интегрированной модели START NOW. Забота. Например, СТАРТ СЕЙЧАС сочетает в себе когнитивно-поведенческую терапию, наиболее широко используемое доказательное психосоциальное вмешательство для лечения психических расстройств, с мотивационным интервьюированием, которое, как показали клинические испытания, является эффективным сочетанным вмешательством при ВНС. В программе START NOW используются психосоциальные методы, аналогичные диалектической поведенческой терапии (DBT), разновидности когнитивно-поведенческой терапии (CBT) с многообещающими показаниями для лечения SUD, поскольку она нацелена на импульсивное и саморазрушающее поведение. Неопубликованное в настоящее время пилотное исследование с использованием START NOW в условиях амбулаторного лечения с помощью OUD позволило получить данные об удовлетворенности пациентов и подробные отзывы; эти данные используются для управления процессом модификации материалов и доставки START NOW, чтобы START NOW был более чувствителен к культурным особенностям и подходил для пациентов с ВНС. В этом предлагаемом исследовании будут использоваться пересмотренные рабочие тетради участников START NOW и упражнения из реальной жизни, адаптированные специально для SUD.

Исследователи считают, что программа «НАЧАТЬ СЕЙЧАС» содержит множество компонентов, которые делают ее особенно полезным поведенческим вмешательством при ВНС. Например, программа разделена на четыре блока, и Блок 1, обучая навыкам концентрации внимания и функционального анализа поведенческих навыков, пытается научить людей, как развивать самоконтроль, справляться со стрессорами и быть готовыми к изменениям. Модуль 2 фокусируется на понимании и преодолении чувств и эмоций. Модуль 3 направлен на то, чтобы научить людей строить позитивные отношения с другими. Наконец, Блок 4 фокусируется на постановке и достижении личных целей. Исследователи предполагают, что использование ручного подхода START NOW улучшит навыки исполнительного функционирования и уменьшит отсроченное дисконтирование, что в конечном итоге приведет к лучшим клиническим результатам. Это будет первое исследование по оценке адаптированного START NOW для лечения OUD бупренорфином/налоксоном MAT в амбулаторных условиях. Исследование направлено на то, чтобы предоставить клиническую пользу для медицинских работников в области медицины зависимости и внести вклад в понимание биологии зависимости.

Отсроченное дисконтирование может быть полезным биомаркером для отслеживания и прогнозирования клинических исходов у пациентов, проходящих реабилитацию. Отсроченное дисконтирование (DD) является поведенческим маркером импульсивного принятия решений и обесценивания отсроченного вознаграждения. Это исследование будет использовать отсроченное дисконтирование в качестве объективной меры когнитивного исполнительного функционирования участников исследования до, во время и после лечения. Кроме того, мы сравним значения DD с клиническими исходами, оценками врачей и оценками самоотчетов, чтобы увидеть, существует ли корреляция между всеми этими показателями.

Было установлено, что зависимость от опиатов коррелирует с задержкой дисконтирования, особенно в периоды активной зависимости и особенно среди потребителей героина внутривенно. Тем не менее, лечение метадоном, даже когда оно приводило к предотвращению рецидива или употребления других наркотиков, не приводило к значительному улучшению дисконтирования при отсрочке по сравнению с состоянием лечения, при котором участники продолжали злоупотреблять психоактивными веществами. Авторы этого исследования предполагают, что это может быть связано с тем, что пациенты, получающие эффективное медикаментозное лечение, которое не включает длительную заместительную терапию, могут быть вынуждены развивать лучшие навыки самоконтроля, чтобы оставаться воздержанными. При сравнении бупренорфина и метадона исследование 2012 года показало, что бупренорфин имеет ряд преимуществ перед метадоном при использовании в МПТ. В то время как метадон является полным агонистом опиоидных рецепторов, бупренорфин является слабым частичным агонистом, особенно мю-опиоидного рецептора, вызывая тем самым меньшую анальгезию и эйфорию.

Исследователи предполагают, что метадон, как полный агонист, более склонный вызывать эйфорию и, таким образом, способствовать злоупотреблению наркотиками, может предотвратить улучшение когнитивных исполнительных функций, которые, как предполагается, нарушаются зависимостью от психоактивных веществ. Кроме того, уникальные фармакокинетические и фармакодинамические профили бупренорфина могут обеспечить более стабильный контроль над заболеванием, снижение вредного поведения и, таким образом, улучшение когнитивных исполнительных функций (а именно, DD) у лиц, проходящих сопутствующую бупренорфиновую МПТ и эффективное психосоциальное вмешательство, такое как НАЧАТЬ СЕЙЧАС. Кроме того, предыдущие исследования показали, что DD снижается у лиц, завершивших лечение опиоидной зависимости бупренорфином МАТ, но им не удалось найти никакой связи между показателями DD и результатами воздержания.

В то время как DD может быть устойчивой чертой у некоторых людей, технология поведения, которая манипулирует DD, может не только повлиять на DD, но и уменьшить импульсивный выбор, который включает в себя поведенческие модели зависимости и плохое принятие решений о здоровье. Исследования успешно показали снижение дисконтирования задержки (DD) при нацеливании на когнитивные навыки, такие как обучение активизации рабочей памяти на более длительные периоды. Клиническое испытание, предложенное в этом исследовании, не только использует MAT и START NOW в качестве уникального подхода не только для лечения OUD и разработки эффективных клинических практик, но также направлено на улучшение понимания DD в результатах лечения зависимости. Демонстрация корреляции между DD и опиоидной зависимостью может дать клиницистам и исследователям возможность прогнозировать успех лечения и использовать DD в качестве биомаркера регрессии или рецидива заболевания OUD.

DD будет измеряться в обеих группах в назначенное время на назначенных групповых занятиях. Те, кто в группе НАЧАТЬ СЕЙЧАС, которые были рандомизированы для прохождения фМРТ, также выполнят DD перед сканированием фМРТ.

Нейронные корреляты будут изучаться до и после начала лечения START NOW. Нейронные корреляты в группе TAU не будут изучаться. Идентификация нейронных коррелятов ответа на лечение START NOW может привести к ряду потенциальных будущих направлений. Во-первых, понимание того, кто с наибольшей вероятностью будет реагировать на лечение, может помочь нацелить усилия на лечение. Во-вторых, эта информация поможет прояснить механизмы воздействия START NOW, что позволит уточнить и усовершенствовать подход к лечению. В-третьих, будущие усилия могут использовать знания, полученные в этом предложении, для непосредственного изменения поведения с помощью таких методов, как транскраниальная магнитная стимуляция или биологическая обратная связь с помощью МРТ в реальном времени. Вся информация, полученная с помощью показателей результатов этого исследования, может помочь в разработке превосходного поведенческого вмешательства для OUD и улучшить наше понимание биологии зависимости.

Для участников группы НАЧАТЬ СЕЙЧАС те, кто имеет право и заинтересован, будут рандомизированы для прохождения фМРТ или нет. Только 20 участников завершат фМРТ. Эти участники будут выполнять задачи с отложенным дисконтированием на сеансах фМРТ до и после поведенческого вмешательства. Исследователи ожидают, что нейронные корреляты отсроченного дисконтирования предсказывают успех лечения «НАЧНИТЕ СЕЙЧАС». В зависимости от результатов компонент фМРТ этого исследования может пролить свет на механизмы эффектов START NOW, помочь создать модель для прогнозирования успеха лечения или предоставить информацию о том, как лучше ориентироваться на изменение поведения. Нейронные корреляты будут изучаться только в группе НАЧАТЬ СЕЙЧАС, сравнивая до и после начала лечения.

Это исследование направлено не только на учет употребления наркотиков участником и течения клинического заболевания, но и на определение личной удовлетворенности участников своими средствами к существованию и другие показатели для эффективного сравнения START NOW с TAU. Более того, исследователи предполагают, что в лучшем случае люди, сохраняющие трезвость, независимо от получаемого ими поведенческого лечения, продемонстрируют улучшения в других аспектах своей жизни. Например, у людей, которые остаются трезвыми на протяжении всего лечения (чистый анализ мочи на наркотики), также будут показаны: снижение тяжести заболевания (CGI-S), улучшение состояния (CGI-I), снижение импульсивности (BIS), снижение агрессии (AGQ) и меньше межличностных проблем (IIP). С помощью всех этих мер исследователи надеются предложить более сострадательный, всесторонний взгляд на пациента в целом, который выходит за рамки болезни и диагноза.

Анализ данных Для конкретной цели 1 будут оцениваться различия между START NOW и TAU с использованием модели намерения лечить с регрессионным статистическим подходом. Конкретная модель регрессии будет определяться распределением данных. Для конкретных целей 2 и 3 самооценка участников между START NOW и TAU будет сравниваться в указанных областях с использованием модели дисперсионного анализа (ANOVA). Для конкретной цели 4 нейронные корреляты, связанные с выполнением задачи дисконтирования задержки, будут сравниваться между группами. Для конкретной цели 5 будут рассмотрены матрицы дисперсии/ковариации SNAP по сравнению с BIS, AGQ и IPP для определения факторной структуры и корреляции между инструментами.

Исследователи предполагают, что активация оценочных сетей (например, дофаминергических сетей, соединяющих средний мозг с лобной корой) будет прогнозировать и изменяться в ответ на успех лечения «НАЧНИТЕ СЕЙЧАС».