BEGIN NU met de behandeling van opioïdverslaafde personen

Er is een onvervulde behoefte aan het implementeren van een klinisch superieure gedragstherapeutische interventie voor medicatieondersteunde behandeling van opioïdengebruiksstoornis.

Een strategie om de opioïde-epidemie te bestrijden, is het verbeteren van behandelings- en ontgiftingsprogramma's. In de Verenigde Staten vereist de Drug Addiction Treatment Act van 2000 dat artsen medicatieondersteunde behandeling (MAT) combineren met een gedragsinterventie. Er is echter geen duidelijk bewijs over welke vorm van therapie het meest effectief is in combinatie met MAT voor het beheer van opioïdengebruiksstoornissen (OUD).

Dit onderzoek zal de impact onderzoeken van een nieuwe op vaardigheden gebaseerde psychosociale interventie genaamd START NOW, die is aangepast voor de patiëntenpopulatie met verslaving. Het veelbelovende therapeutische potentieel van START NOW komt tot uiting in de groeiende gegevens die het nut van het programma bevestigen en de psychosociale technieken met substantieel ondersteunend bewijs dat in het programma is verwerkt. Dit onderzoek zal proberen aan de hand van een aantal klinische en gedragsparameters te bewijzen hoe START NU met MAT een effectief behandelingsprogramma kan zijn voor patiënten die een OUD-behandeling ondergaan.

START NOW is een op feiten gebaseerde psychotherapie die bestaat uit in totaal 32 op vaardigheden gebaseerde sessies, oorspronkelijk ontworpen voor gedetineerden in penitentiaire inrichtingen. Uit een eerder onderzoek onder gedetineerde personen bleek dat voor elke extra voltooide START NOW-sessie een vermindering van 5% in het aantal incidenten van disciplinaire rapporten werd opgemerkt. In feite hadden personen met een hogere algehele veiligheidsrisicoscore ook een grotere vermindering van het aantal disciplinaire rapporten met meer bijgewoonde sessies, wat suggereert dat START NU een effectieve gedragsinterventie is voor degenen die dit het meest nodig hebben. Een vervolgonderzoek bij dezelfde deelnemers concludeerde dat START NU een gunstig klinisch effect lijkt te hebben, waarbij elke voltooide sessie gepaard gaat met een afname van 5% in daaropvolgende psychiatrische ziekenhuisdagen. Er wordt steeds meer steun gevonden voor START NU als gedragsinterventie naarmate de implementatie ervan blijft groeien. Zo wordt START NOW momenteel gebruikt in gevangenissen in meer dan 10 staten in de VS. Aan de hand van een gerandomiseerde, gecontroleerde studie in Europa evalueren onderzoekers het vermogen van START NOW om de psychosociale aanpassing en het welzijn te verbeteren en oppositioneel en agressief gedrag te verminderen bij 128 geïnstitutionaliseerde vrouwelijke adolescenten met de diagnose oppositioneel opstandige stoornis en/of gedragsstoornis.

Onderzoekers veronderstellen dat OUD-patiënten die de START NOW-groepstherapie voltooien, een statistisch grotere vermindering van impulsiviteit, vertragingskorting en ongeoorloofd drugsgebruik zullen vertonen in vergelijking met de OUD-patiënten die de gebruikelijke behandeling (TAU) voltooien vanwege het geïntegreerde START NOW-model van zorg. START NOW combineert bijvoorbeeld CBT, de meest gebruikte evidence-based psychosociale interventie voor de behandeling van psychische stoornissen, met motiverende gespreksvoering, waarvan in klinische onderzoeken is aangetoond dat het een effectieve combinatie-interventie is voor verslaving. START NOW oefent psychosociale technieken uit die vergelijkbaar zijn met dialectische gedragstherapie (DGT), een vorm van cognitieve gedragstherapie (CBT) met veelbelovende indicaties voor de behandeling van verslaving omdat het zich richt op impulsief en zelfdestructief gedrag. Een momenteel niet-gepubliceerde pilotstudie waarbij START NOW werd gebruikt in een poliklinische behandelomgeving op kantoor met OUD leverde patiënttevredenheidsgegevens en gedetailleerde feedback op; deze gegevens worden gebruikt om het wijzigingsproces van de materialen en levering van START NOW te begeleiden, zodat START NOW cultureel gevoeliger is en geschikter voor de SUD-patiëntenpopulatie. Dit voorgestelde onderzoek zal gebruik maken van de herziene START NOW-werkboeken voor deelnemers en real-life oefeningen die specifiek zijn aangepast voor SUD.

Onderzoekers zijn van mening dat START NU veel componenten bevat die het een bijzonder nuttige gedragsinterventie voor SUD maken. Het programma is bijvoorbeeld verdeeld in vier eenheden, en eenheid 1, die focusvaardigheden en functionele analyse van gedragsvaardigheden aanleert, probeert individuen te leren hoe ze zelfbeheersing kunnen ontwikkelen, omgaan met stressfactoren en klaar worden voor verandering. Unit 2 richt zich op het begrijpen van en omgaan met gevoelens en emoties. Unit 3 heeft tot doel individuen te leren hoe ze positieve relaties met anderen kunnen opbouwen. Unit 4 ten slotte richt zich op het stellen en bereiken van persoonlijke doelen. Onderzoekers veronderstellen dat het gebruik van de handmatig geleide aanpak van START NOW zal leiden tot verbeterde executieve functies en minder uitgestelde verdiscontering, wat uiteindelijk zal leiden tot betere klinische resultaten. Dit zal het eerste onderzoek zijn dat een aangepaste START NU evalueert voor de behandeling van OUD met buprenorfine/naloxon MAT in de ambulante setting. De studie heeft tot doel klinische bruikbaarheid te bieden voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg op het gebied van verslavingsgeneeskunde en bijdragen aan het begrip van verslavingsbiologie.

Vertraagde verdiscontering kan een nuttige biomarker zijn voor het volgen en voorspellen van klinische uitkomsten voor patiënten die revalidatie ondergaan Vertraagde verdiscontering (DD) is een gedragsmarker voor impulsieve besluitvorming en devaluatie van uitgestelde beloningen. Dit onderzoek zal uitgestelde verdiscontering gebruiken als een objectieve maatstaf voor cognitief executief functioneren van de studiedeelnemers vóór, tijdens en na de behandeling. Verder zullen we DD-waarden vergelijken met klinische uitkomsten, beoordelingen door clinici en zelfrapportagebeoordelingen om te zien of er een correlatie is tussen al deze maatregelen.

Er is consequent vastgesteld dat opiaatverslaving samenhangt met uitgestelde korting, vooral tijdens periodes van actieve verslaving en vooral onder intraveneuze heroïnegebruikers. Echter, methadonbehandeling, zelfs als het resulteerde in het vermijden van terugval of ander drugsgebruik, verbeterde het verdisconteren van uitstel niet significant in vergelijking met de behandelingsconditie waarin deelnemers middelen bleven misbruiken. De auteurs van deze studie suggereren dat dit te wijten kan zijn aan het feit dat patiënten die een effectieve medicamenteuze behandeling ondergaan die geen langdurige substitutietherapie inhoudt, gedwongen kunnen worden om betere zelfbeheersingsvaardigheden te ontwikkelen om abstinent te blijven. In een vergelijking tussen buprenorfine en methadon bleek uit een onderzoek uit 2012 dat buprenorfine een aantal voordelen heeft ten opzichte van methadon voor gebruik bij MAT. Terwijl methadon een volledige agonist is van opioïde receptoren, is buprenorfine een zwakke partiële agonist, vooral bij de mμ-opioïde receptor, waardoor minder analgesie en euforie wordt veroorzaakt.

Onderzoekers veronderstellen dat methadon, als een volledige agonist die meer vatbaar is voor het opwekken van euforie en daardoor drugsmisbruik mogelijk maakt, kan voorkomen dat de verbetering van cognitieve executieve functies waarvan wordt aangenomen dat deze wordt aangetast door middelenafhankelijkheid. Bovendien kunnen de unieke farmacokinetische en farmacodynamische profielen van buprenorfine zorgen voor een stabielere ziektecontrole, verminderd schadelijk gedrag en dus verbeteringen in cognitieve executieve functies (namelijk DD) voor individuen die gelijktijdig buprenorfine MAT ondergaan en een effectieve psychosociale interventie zoals START NOW. Bovendien hebben eerdere studies aangetoond dat DD afneemt bij personen die de behandeling voor opioïdenafhankelijkheid met buprenorfine MAT voltooien, maar ze konden geen verband vinden tussen DD-maatregelen en onthoudingsresultaten.

Hoewel DD bij sommige individuen een stabiele eigenschap kan zijn, kan een gedragstechnologie die DD manipuleert niet alleen DD beïnvloeden, maar ook de impulsieve keuzes verminderen die gedragspatronen van verslaving en slechte besluitvorming over gezondheid omvatten. Studies hebben met succes een verminderde vertragingsdiscontering (DD) aangetoond bij het richten op cognitieve vaardigheden zoals het leren activeren van iemands werkgeheugen voor langere perioden. De door dit onderzoek voorgestelde klinische studie maakt niet alleen gebruik van MAT en START NOW als een unieke benadering voor niet alleen de behandeling van OUD en het ontwikkelen van effectieve klinische praktijken, maar heeft ook tot doel het begrip van DD in de resultaten van verslavingsbehandelingen te vergroten. Het aantonen van een correlatie tussen DD en opioïdeverslaving kan zowel clinici als onderzoekers in staat stellen om het succes van de behandeling te voorspellen en DD te gebruiken als een biomarker voor regressie of terugval van OUD.

DD wordt in beide groepen gemeten tijdens de afgesproken tijd op de aangewezen groepssessies. Degenen in de START NU-groep die gerandomiseerd zijn om de fMRI te hebben, zullen ook DD uitvoeren vóór hun fMRI-scan.

Neurale correlaten worden bestudeerd van voor en na het begin van de START NU-behandeling. Neurale correlaten in de TAU-groep worden niet bestudeerd. De identificatie van de neurale correlaten van de START NU-behandelingsrespons kan leiden tot een aantal mogelijke toekomstige richtingen. Ten eerste kan het begrijpen van wie het meest waarschijnlijk op de behandeling zal reageren, helpen bij het richten van de behandelingsinspanningen. Ten tweede zal deze informatie helpen de mechanismen van START NU-effecten te verhelderen, waardoor de behandelingsbenadering kan worden verfijnd en verder ontwikkeld. Ten derde zouden toekomstige inspanningen de kennis die in dit voorstel is opgedaan, kunnen gebruiken om gedragsverandering rechtstreeks aan te pakken met technieken zoals transcraniële magnetische stimulatie of real-time fMRI-biofeedback. Alle informatie die via de uitkomstmaten van dit onderzoek is verkregen, kan helpen bij de ontwikkeling van een superieure gedragsinterventie voor OUD en ons begrip van de verslavingsbiologie verbeteren.

Voor deelnemers aan de START NU-groep worden degenen die in aanmerking komen en geïnteresseerd zijn gerandomiseerd om al dan niet een fMRI te ondergaan. Slechts 20 deelnemers zullen de fMRI voltooien. Deze deelnemers zullen uitgestelde verdisconteringstaken uitvoeren in fMRI-sessies voor en na gedragsinterventie. Onderzoekers verwachten dat de neurale correlaten van vertraagde verdiscontering het succes van de START NU-behandeling voorspellen. Afhankelijk van de resultaten kan de fMRI-component van dit onderzoek de mechanismen van de effecten van START NOW ophelderen, helpen bij het creëren van een model voor het voorspellen van het succes van de behandeling, of informatie verschaffen over hoe gedragsverandering beter kan worden aangepakt. Neurale correlaten worden alleen bestudeerd in de START NU-groep, waarbij voor en na het begin van de behandeling wordt vergeleken.

Naast het vastleggen van het drugsgebruik en het klinische ziekteverloop van een deelnemer, heeft deze studie tot doel de persoonlijke tevredenheid van deelnemers met hun levensonderhoud en andere maatregelen vast te leggen om START NU effectief te vergelijken met TAU. Bovendien veronderstellen onderzoekers dat in het beste geval individuen die nuchter blijven, ongeacht de gedragsbehandeling die ze ondergaan, verbeteringen zullen laten zien in andere aspecten van hun leven. Bijvoorbeeld, individuen die nuchter blijven tijdens de behandeling (schone urine drugsschermen) zullen ook laten zien: afname van de ernst van de ziekte (CGI-S), verhoogde ziekteverbetering (CGI-I), verminderde impulsiviteit (BIS), verminderde agressie (AGQ), en minder interpersoonlijke problemen (IIP). Met al deze maatregelen hopen onderzoekers een meer meelevend, alomvattend beeld te bieden - een beeld dat verder gaat dan de ziekte en diagnose - van de hele patiënt.

Gegevensanalyse Voor specifiek doel 1 zullen de verschillen tussen START NU en TAU worden geëvalueerd met behulp van een intent-to-treat-model met een statistische regressiebenadering. Het specifieke regressiemodel wordt bepaald door de verdeling van de gegevens. Voor Specifiek Doel 2 en 3 zal de zelfevaluatie door de deelnemers tussen NU STARTEN en TAU worden vergeleken in de vermelde domeinen met behulp van een variantieanalysemodel (ANOVA). Voor specifiek doel 4 zullen neurale correlaten geassocieerd met vertraging die taakprestaties verdisconteren tussen groepen worden vergeleken. Voor specifiek doel 5 wordt gekeken naar variantie-/covariantiematrices van SNAP in vergelijking met de BIS, AGQ en IPP om de factorstructuur en correlatie tussen de instrumenten te bepalen.

Onderzoekers veronderstellen dat activering van waarderingsnetwerken (bijv. Dopaminerge netwerken die middenhersenen verbinden met frontale cortices) zal voorspellen en veranderen als reactie op het succes van de START NU-behandeling.