Výzkum doplňování BEP v Bangladéši (JiVitA-BEP-IR) (Target-BEP)

Primárním cílem studie je zhodnotit efekt obohacené vyvážené energetické a proteinové suplementace (BEP) vs. kontrola (vícenásobný mikronutriční doplněk, MMS) bez cílení a s cílením (buď nízkým BMI před těhotenstvím nebo nízkým předtěhotenstvím BMI a neadekvátní gestační přírůstek hmotnosti) na porodní hmotnosti jako hlavní výsledek. Za tímto účelem navrhujeme klastrově randomizovanou, otevřenou zkoušku účinnosti se čtyřmi rameny. Naším hlavním celkovým cílem je:

1. Porovnat průměrnou porodní hmotnost dětí narozených matce randomizované do čtyř ramen včetně cíleného a necíleného BEP versus MMS.

   Dále prozkoumat účinnost necíleného a cíleného doplňování BEP následovně:

2. Porovnat průměrnou porodní hmotnost dětí narozených matkám, které byly randomizovány k užívání BEP suplementace versus kontrola (MMS) během těhotenství. [paže 2 versus 1]
3. Porovnat průměrnou porodní hmotnost dětí narozených matkám, které byly randomizovány k užívání BEP suplementace na základě nízkého BMI před těhotenstvím (bez neadekvátního gestačního přírůstku hmotnosti) oproti kontrole (MMS) během těhotenství. [zbraně 3+4 versus 1]
4. Porovnat průměrnou porodní hmotnost dětí narozených matkám, které byly randomizovány k podávání suplementace BEP na základě nízkého BMI před těhotenstvím (bez neadekvátního gestačního přírůstku hmotnosti) oproti suplementaci BEP během těhotenství bez ohledu na BMI před těhotenstvím. [zbraně 3+4 versus 2]

Kromě výše uvedených srovnání budou odhadovány rozdíly mezi skupinami a 95% intervaly spolehlivosti pro primární i sekundární výsledky (uvedeno níže), se specifickými srovnáními, jak je popsáno níže, pro primární výsledek porodní hmotnosti.

Sekundární cíle:

1. Porovnat průměrnou porodní hmotnost dětí narozených matkám, které dostávaly suplementaci BEP během těhotenství na základě nízkého BMI před těhotenstvím oproti necílené suplementaci BEP během těhotenství [rameno 3 versus 2]
2. Porovnat průměrnou porodní hmotnost dětí narozených matkám, které dostávaly suplementaci BEP během těhotenství, oproti suplementaci BEP během těhotenství na základě nízkého BMI před těhotenstvím a gestačního přírůstku hmotnosti. [rameno 4 versus 2]
3. Porovnat průměrnou porodní hmotnost dětí narozených matkám, které dostávaly suplementaci BEP během těhotenství pouze na základě BMI před těhotenstvím, se suplementací BEP během těhotenství na základě nízkého BMI před těhotenstvím a gestačního přírůstku hmotnosti. [rameno 4 versus 3]
4. Porovnat rozdíl v průměrné porodní hmotnosti dětí narozených matkám, které byly randomizovány k podávání BEP bez cílení nebo s cílením vzhledem ke kontrole (MMS). [rameno 2 versus 1 versus rameno 3 a 4 versus 1]

Mezi další cíle studie patří:

1. Posuďte, jak nízká je MUAC ve srovnání s nízkým BMI při identifikaci žen pro cílení a jak dobře se mění MUAC se změnou gestačního přírůstku hmotnosti během těhotenství.
2. Proveďte kvalitativní studii ve třech větvích BEP studie, abyste lépe porozuměli přijatelnosti, používání, sdílení a dalším složkám dodržování BEP mezi ženami a rodinnými příslušníky a porozuměli tomu, jak ženy vnímají screening a cílení použité ve studii.
3. Proveďte studii proveditelnosti implementace smíšených metod, abyste posoudili, jak proveditelný by byl nejúčinnější přístup k provádění BEP (podle výsledků studie) podle národních a subnárodních zainteresovaných stran v Bangladéši.
4. Proveďte analýzu nákladů a efektivnosti nákladů za účelem srovnání nákladů na screening a nákladové efektivnosti cíleného vs. necíleného suplementačního přístupu pro informování budoucích programů.

Design studie bude proveden jako klastrově randomizovaná, nezaslepená studie se 4 rameny u nově těhotných žen. Celkem 112 sektorů (jednotka randomizace, zahrnující 150–200 domácností se ženami v reprodukčním věku) bude randomizováno do jedné ze čtyř suplementačních větví, přičemž kontrolní větev bude poskytována denní vícenásobný mikronutriční doplněk (MMS).

Rameno 1: Kontrola – denní MMS Rameno 2: Všechny ženy dostávají BEP Rameno 3: Ženy s nízkým BMI dostávají BEP, ostatní dostávají MMS Rameno 4: Ženy s nízkým BMI dostávají BEP, ženy s neadekvátním gestačním přírůstkem hmotnosti přecházejí na BEP, ostatní dostávají MMS

Místo studie a účastníci:

Studie bude provedena ve studované oblasti „JiVitA“ (dobře zavedená terénní lokalita) ve venkovském severozápadním okrese Bangladéše. Zkouška účinnosti BEP bude provedena u vdaných těhotných žen v reprodukčním věku. Úvodní domácí sčítání identifikuje všechny ženy v reprodukčním věku žijící ve vybrané oblasti JiVitA. K identifikaci nově těhotných žen pro zařazení do studie použijeme systém sledování těhotenství JiVitA, který zahrnuje měsíční zjišťování poslední menstruace a testování na základě moči u žen, kterým v posledních 30 dnech menstruace vynechala. Během sledování bude váha a výška žen hodnocena pro výpočet indexu tělesné hmotnosti před otěhotněním (BMI).

Randomizace ve studii bude provedena na úrovni klastru, přičemž jako jednotka randomizace budou použity sektory JIVitA, jak bylo provedeno v našich předchozích studiích. Při zjištění těhotenství ženy obdrží souhlas s účastí ve studii a začnou dostávat své denní doplňky stravy podle náhodného rozdělení na začátku druhého trimestru.

Terénní postupy a sběr dat

Kádr žen JiVitA (známý jako Community Health Research Workers (CHRWs), komunitní zdravotní výzkumné pracovnice), který je zodpovědný za provádění dohledu nad těhotenstvím, bude také provádět měsíční antropometrii a distribuci studijních intervencí. Zařazení do hlavního hodnocení provedou zkušení tazatelé v terénu (FI), kteří budou také zodpovědní za provedení návštěvy v pozdním těhotenství a návštěvy s hodnocením porodu. Jakmile souhlasná těhotná žena dosáhne 12-14 týdne těhotenství, podle LMP ji její místní CHRW bude měsíčně navštěvovat, aby distribuovala doplňky BEP a MMS, shromáždila měření souladu pro oba a shromáždila historii návštěv ANC a poskytovatele.

Informace shromážděné od žen zahrnují: socioekonomický status domácnosti a zabezpečení potravin pomocí FANTA škály přístupu k potravinové nejistotě (HFAIS), historii těhotenství, 7denní stažení diety, 28denní stažení nemocnosti, modul zmocnění a agentur založený na Women's Agency. Scale, modul deprese upravený z Edinburghské škály postnatální deprese a antropometrie, včetně hmotnosti a MUAC. Hladiny hemoglobinu budou také hodnoceny pomocí odběru krve z prstu a přístroje Hemocue. Návštěva v pozdním těhotenství bude také provedena přibližně ve 32.–34. týdnu gestace, aby se shromáždily informace o dietě, morbiditě, antropometrii, depresi a potravinové bezpečnosti, stejně jako pro opakování Hb. Bude nastaven systém dohledu nad porodem pro oznámení porodu a včasnou návštěvu domova za účelem posouzení porodu a antropometrie. FI provede návštěvu, aby shromáždila informace o výsledcích těhotenství, antropometrii dítěte (délka, hmotnost, obvod hlavy a hrudníku) a požádala o krátký dotazník o porodu a změřila krevní tlak. Jeden měsíc po porodu živého nebo mrtvého dítěte bude provedena domácí návštěva za účelem posouzení vitálního stavu kojence a změření hmotnosti matky za účelem odhadu BMI.

Monitorování dodržování a užívání doplňků V této zkoušce účinnosti bude distribuce doplňků prováděna měsíčně. Prázdné potravinové balíčky a MMS blistrové balíčky budou shromážděny zpět a spočítány. Jako pomůcka bude poskytnut kalendář k označení denní spotřeby. Po 2 týdnech bude provedeno telefonické vyhodnocení počtu BEP paketů nebo MMS tablet a také poradenství v případě jakýchkoliv problémů souvisejících s každodenním dodržováním a pro podporu vysoké shody.

Poradenství:

Všechny ženy ve studii obdrží poradenství ohledně prenatální péče a nebezpečných příznaků pomocí materiálů BCC vyvinutých ministerstvem zdravotnictví Bangladéše. Kromě toho budou pro poradenství použity brožury pro doplňkové výhody a použití. Adekvátní poradenství ohledně přibírání na váze pomocí brožur bude prováděno v průběhu těhotenství ve všech čtyřech pažích.

Velikost vzorku:

Naše odhady velikosti vzorku jsou založeny na hypotéze, že buď necílená nebo cílená suplementace BEP na bázi nízkého BMI před těhotenstvím (spolu s MMS u žen s normálním BMI) zvýší porodní hmotnost o 100 g ve srovnání se suplementací samotným MMS. Očekáváme celkovou velikost vzorku 2 120 (528 * 4 ramena) těhotných žen identifikovaných prostřednictvím sledování těhotenství během jednoho roku od zařazení, což vedlo k 1 456 živě narozeným (za předpokladu ztráty těhotenství 28 % a ztráty na sledování 6 %) ze 112 resp. 28 na sektory ramen (jednotky vytvořené v JiVitA a používané pro randomizaci) v rámci 4–6 odborů (jednotka správy okresu).

Analýza dat Naše primární analýza účinků léčby bude provedena na živě narozených jedincích. Analýza bude přístupem záměrné léčby, tj. všechny výsledky studie budou analyzovány jako randomizované. Uvedeme hrubé odhady všech primárních a sekundárních výsledků s jejich 95% intervaly spolehlivosti upravenými pro shlukování na sektorové úrovni pomocí sendvičových odhadů Huber-White.