Investigación de suplementos de BEP en Bangladesh (JiVitA-BEP-IR) (Target-BEP)

El objetivo principal del estudio es evaluar el efecto de un suplemento fortificado de energía y proteínas equilibradas (BEP) frente a un control (suplemento de micronutrientes múltiples, MMS) sin focalización y con focalización (ya sea por un IMC bajo antes del embarazo o por un IMC bajo antes del embarazo). IMC y aumento de peso gestacional inadecuado) sobre el peso al nacer como resultado principal. Para ello, proponemos un ensayo de eficacia abierto, aleatorizado por conglomerados y con cuatro brazos. Nuestro principal objetivo general es:

1. Comparar el peso medio al nacer de los recién nacidos de madres asignadas al azar en cuatro brazos, incluido BEP dirigido y no dirigido versus MMS.

   Además, para examinar la eficacia de la suplementación de BEP no dirigida y dirigida de la siguiente manera:

2. Comparar el peso medio al nacer de los recién nacidos de madres asignadas al azar para recibir suplementos de BEP versus control (MMS) durante el embarazo. [brazo 2 contra 1]
3. Comparar el peso medio al nacer de los recién nacidos de madres que se asignaron al azar para recibir suplementos de BEP según el IMC previo al embarazo bajo (con/sin aumento de peso gestacional inadecuado) versus control (MMS) durante el embarazo. [brazos 3+4 contra 1]
4. Comparar el peso medio al nacer de los lactantes nacidos de madres que se asignaron al azar para recibir suplementos de BEP en función del IMC anterior al embarazo bajo (con/sin aumento de peso gestacional inadecuado) versus suplementos de BEP durante el embarazo independientemente del IMC anterior al embarazo. [brazos 3+4 contra 2]

Además de las comparaciones anteriores, se estimarán las diferencias entre los grupos y los intervalos de confianza del 95% para los resultados primarios y secundarios (que se muestran a continuación), con comparaciones específicas como se describe a continuación para el resultado primario de peso al nacer.

Objetivos secundarios:

1. Comparar el peso medio al nacer de los lactantes nacidos de madres que recibieron suplementos de BEP durante el embarazo en base a un IMC bajo antes del embarazo versus suplementos de BEP no dirigidos durante el embarazo [brazo 3 versus 2]
2. Comparar el peso medio al nacer de los recién nacidos de madres que recibieron suplementos de BEP durante el embarazo versus suplementos de BEP durante el embarazo en función del bajo IMC previo al embarazo y el aumento de peso durante la gestación. [brazo 4 contra 2]
3. Comparar el peso medio al nacer de los recién nacidos de madres que recibieron suplementos de BEP durante el embarazo según el IMC previo al embarazo solamente versus suplementos de BEP durante el embarazo según el IMC previo al embarazo bajo y el aumento de peso gestacional. [brazo 4 contra 3]
4. Comparar la diferencia en los pesos medios al nacer de los recién nacidos de madres que se asignaron al azar para recibir BEP sin focalización o con focalización en relación con el control (MMS). [brazo 2 versus 1 versus brazo 3 y 4 versus 1]

Otros objetivos del estudio incluyen:

1. Evalúe qué tan bajo se compara el MUAC con el bajo IMC al identificar a las mujeres para la selección y qué tan bien cambia el MUAC con el aumento de peso gestacional durante el embarazo.
2. Realice un estudio cualitativo en los tres brazos de BEP del estudio para comprender mejor la aceptabilidad, el uso, el intercambio y otros componentes de la adherencia a BEP entre las mujeres y los miembros de la familia y comprender las percepciones de las mujeres relacionadas con la detección y la selección empleadas en el ensayo.
3. Llevar a cabo un estudio de factibilidad de implementación de métodos mixtos para evaluar qué tan factible sería el enfoque de entrega más efectivo de BEP (según los hallazgos del ensayo) según las partes interesadas nacionales y subnacionales en Bangladesh.
4. Llevar a cabo un análisis de costos y rentabilidad para comparar el costo de la detección y la rentabilidad de un enfoque de suplementación dirigido frente a uno no dirigido para informar programas futuros.

El diseño del estudio se llevará a cabo como un ensayo no ciego, aleatorizado por grupos con 4 brazos entre mujeres recién embarazadas. Un total de 112 sectores (unidad de aleatorización, que comprende 150-200 hogares con mujeres en edad reproductiva) se asignarán al azar a uno de los cuatro brazos de suplementación, y el brazo de control recibirá un suplemento diario de micronutrientes múltiples (MMS).

Brazo 1: Control - MMS diario Brazo 2: Todas las mujeres reciben BEP Brazo 3: Las mujeres con IMC bajo reciben BEP, otras reciben MMS Brazo 4: Las mujeres con IMC bajo reciben BEP, las mujeres con un aumento de peso gestacional inadecuado se cambian a BEP, otras reciben MMS

Sitio de estudio y participantes:

El estudio se llevará a cabo en el área de estudio redimensionada "JiVitA" (un sitio de campo bien establecido) en un distrito rural del noroeste de Bangladesh. El ensayo de eficacia de BEP se realizará entre mujeres embarazadas casadas en edad reproductiva. Un censo inicial basado en el hogar identificará a todas las mujeres en edad reproductiva que viven en el área seleccionada de JiVitA. Usaremos el sistema de vigilancia del embarazo de JiVitA que implica la verificación mensual del último período menstrual y análisis de orina entre las mujeres que no tuvieron su período en los últimos 30 días para identificar a las mujeres embarazadas nuevas para inscribirse en el estudio. Durante la vigilancia, se evaluará el peso y la altura de las mujeres para calcular el índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo.

La aleatorización en el estudio se realizará a nivel de conglomerados, y los sectores JIVitA se utilizarán como unidad de aleatorización, como se hizo en nuestros estudios anteriores. En la determinación del embarazo, las mujeres recibirán su consentimiento para participar en el ensayo y comenzarán a recibir sus suplementos diarios según su asignación aleatoria al comienzo del segundo trimestre.

Procedimientos de campo y recopilación de datos

Un cuadro de personal femenino de JiVitA (conocido como Community Health Research Workers [CHRW], trabajadoras comunitarias de investigación en salud) que es responsable de realizar la vigilancia del embarazo también realizará antropometría mensual y distribuirá las intervenciones del estudio. La inscripción en el ensayo principal estará a cargo de entrevistadores de campo (FI, por sus siglas en inglés) experimentados, quienes también serán responsables de realizar una visita al final del embarazo y visitas de evaluación del parto. Una vez que una mujer embarazada que da su consentimiento ha alcanzado las 12-14 semanas de gestación, según LMP, su CHRW local la visitará mensualmente para distribuir suplementos de BEP y MMS, recopilar medidas de cumplimiento para ambos y recopilar el historial de visitas y proveedores de atención prenatal.

La información recopilada de las mujeres incluye: estado socioeconómico del hogar y seguridad alimentaria utilizando la Escala de Acceso a la Inseguridad Alimentaria del Hogar (HFAIS) de FANTA, historial de embarazo, recordatorio de dieta de 7 días, recordatorio de morbilidad de 28 días, un módulo de empoderamiento y agencia basado en la Agencia de Mujeres Scale, un módulo de depresión adaptado de la Edinburgh Postnatal Depression Scale, y antropometría, incluido el peso, y MUAC. Los niveles de hemoglobina también se evaluarán mediante una extracción de sangre por punción digital y una máquina Hemocue. También se realizará una visita al final del embarazo alrededor de la semana 32-34 de gestación para recopilar información sobre la dieta, la morbilidad, la antropometría, la depresión y la seguridad alimentaria, así como para repetir la Hb. Se habilitará un sistema de vigilancia de nacimientos para notificación de nacimientos y visita temprana al hogar para evaluación y antropometría del nacimiento. Un FI realizará la visita para recopilar información sobre el resultado del embarazo, antropometría infantil (longitud, peso, circunferencia de la cabeza y el pecho) y solicitará un breve cuestionario sobre el trabajo de parto y el parto y medirá la presión arterial. Un mes después del nacimiento vivo o muerto, se realizará una visita domiciliaria para evaluar el estado vital del bebé y medir el peso materno para estimar el IMC.

Supervisión de la adherencia y el uso de suplementos En este ensayo de eficacia, la distribución de suplementos se realizará mensualmente. Los paquetes de alimentos vacíos y los blisters de MMS se recogerán y contarán. Como ayuda se entregará un calendario para marcar el consumo diario. Después de 2 semanas, se realizará una evaluación telefónica de la cantidad de paquetes BEP o tabletas MMS y se brindará asesoramiento para cualquier problema relacionado con la adherencia diaria y para fomentar un alto cumplimiento.

Asesoramiento:

Todas las mujeres en el ensayo recibirán asesoramiento sobre atención prenatal y señales de peligro utilizando los materiales BCC desarrollados por el Ministerio de Salud de Bangladesh. Además, se utilizarán folletos sobre los beneficios y el uso de suplementos para la orientación. Se realizará un asesoramiento adecuado sobre el aumento de peso mediante folletos durante el transcurso del embarazo, en los cuatro brazos.

Tamaño de la muestra:

Nuestras estimaciones del tamaño de la muestra se basan en la hipótesis de que la suplementación con BEP basada en un IMC bajo antes del embarazo no dirigida o dirigida (junto con MMS para mujeres con un IMC normal) aumentará el peso al nacer en 100 g en comparación con la suplementación con MMS solo. Anticipamos un tamaño de muestra total de 2120 (528 *4 brazos) mujeres embarazadas identificadas a través de la vigilancia del embarazo en un año de inscripción que resultó en 1456 nacidos vivos (suponiendo una pérdida de embarazo del 28 % y una pérdida de seguimiento del 6 %) de 112 o 28 por sector de brazo (unidades creadas en JiVitA y utilizadas para la aleatorización) en 4-6 Uniones (unidad administrativa de subdistrito).

Análisis de datos Nuestro análisis de los efectos del tratamiento primario se realizará en los nacidos vivos únicos. El análisis será un enfoque de intención de tratar, es decir, todos los resultados del estudio se analizarán como aleatorios. Presentaremos estimaciones crudas de todos los resultados primarios y secundarios con sus intervalos de confianza del 95 % ajustados para el agrupamiento a nivel de sector utilizando estimadores tipo sándwich de Huber-White.