BEP-suppletieonderzoek in Bangladesh (JiVitA-BEP-IR) (Target-BEP)

Het primaire doel van de studie is om het effect te evalueren van een versterkte, evenwichtige energie- en eiwitsuppletie (BEP) versus controle (multiple micronutrient supplement, MMS) zonder targeting en met targeting (hetzij door een lage BMI vóór de zwangerschap, hetzij door een lage BMI vóór de zwangerschap). BMI en ontoereikende gewichtstoename tijdens de zwangerschap) op het geboortegewicht als belangrijkste uitkomstmaat. Om dit te doen stellen we een cluster-gerandomiseerde, open-labeled effectiviteitsstudie met vier armen voor. Ons belangrijkste algemene doel is:

1. Vergelijking van het gemiddelde geboortegewicht van baby's van de moeder, gerandomiseerd over vier armen, waaronder gerichte en niet-gerichte BEP versus MMS.

   Bovendien, om de effectiviteit van ongerichte en gerichte BEP-suppletie als volgt te onderzoeken:

2. Om het gemiddelde geboortegewicht te vergelijken van baby's van moeders die gerandomiseerd waren om BEP-suppletie te krijgen versus controle (MMS) tijdens de zwangerschap. [arm 2 tegen 1]
3. Vergelijken van het gemiddelde geboortegewicht van baby's van moeders die werden gerandomiseerd om BEP-suppletie te krijgen op basis van een lage BMI vóór de zwangerschap (met onvoldoende gewichtstoename tijdens de zwangerschap) versus controle (MMS) tijdens de zwangerschap. [armen 3+4 versus 1]
4. Vergelijken van het gemiddelde geboortegewicht van baby's van moeders die werden gerandomiseerd om BEP-suppletie te krijgen op basis van een lage BMI vóór de zwangerschap (met onvoldoende gewichtstoename tijdens de zwangerschap) versus BEP-suppletie tijdens de zwangerschap, ongeacht de BMI vóór de zwangerschap. [armen 3+4 versus 2]

Naast de bovenstaande vergelijkingen, zullen tussen groepsverschillen en 95% betrouwbaarheidsintervallen worden geschat voor zowel primaire als secundaire uitkomsten (hieronder weergegeven), met specifieke vergelijkingen zoals hieronder beschreven voor de primaire uitkomst van geboortegewicht.

Secundaire doelen:

1. Om het gemiddelde geboortegewicht te vergelijken van baby's van moeders die BEP-suppletie kregen tijdens de zwangerschap op basis van een lage BMI vóór de zwangerschap versus niet-gerichte BEP-suppletie tijdens de zwangerschap [arm 3 versus 2]
2. Om het gemiddelde geboortegewicht te vergelijken van baby's van moeders die BEP-suppletie kregen tijdens de zwangerschap versus BEP-suppletie tijdens de zwangerschap op basis van een lage BMI vóór de zwangerschap en gewichtstoename tijdens de zwangerschap. [arm 4 versus 2]
3. Vergelijking van het gemiddelde geboortegewicht van baby's van moeders die tijdens de zwangerschap BEP-suppletie kregen op basis van alleen de BMI vóór de zwangerschap versus BEP-suppletie tijdens de zwangerschap op basis van een lage BMI vóór de zwangerschap en gewichtstoename tijdens de zwangerschap. [arm 4 tegen 3]
4. Vergelijking van het verschil in gemiddeld geboortegewicht van baby's van moeders die gerandomiseerd waren om BEP te ontvangen zonder targeting of met targeting ten opzichte van de controle (MMS). [arm 2 versus 1 versus arm 3 en 4 versus 1]

Andere doelstellingen van de studie zijn onder meer:

1. Beoordeel hoe een lage MUAC zich verhoudt tot een lage BMI bij het identificeren van vrouwen voor targeting en hoe goed MUAC verandert van spoor met verandering in zwangerschapsgewichtstoename tijdens de zwangerschap.
2. Voer een kwalitatief onderzoek uit in de drie BEP-takken van het onderzoek om de aanvaardbaarheid, het gebruik, het delen en andere componenten van het naleven van het BEP onder vrouwen en familieleden beter te begrijpen en de percepties van vrouwen te begrijpen met betrekking tot de screening en targeting die in het onderzoek worden gebruikt.
3. Voer een haalbaarheidsstudie uit over de implementatie van gemengde methoden om te beoordelen hoe haalbaar de meest effectieve leveringsbenadering van BEP (volgens de onderzoeksresultaten) zou zijn volgens nationale en subnationale belanghebbenden in Bangladesh.
4. Voer een kosten- en kosteneffectiviteitsanalyse uit om de kosten van screening en de kosteneffectiviteit van gerichte vs. een niet-gerichte suppletiebenadering te vergelijken om toekomstige programma's te informeren.

De onderzoeksopzet zal worden uitgevoerd als een clustergerandomiseerde, niet-geblindeerde studie met 4 armen onder pas zwangere vrouwen. Een totaal van 112 sectoren (randomiseringseenheid, bestaande uit 150-200 huishoudens met vrouwen in de vruchtbare leeftijd) zullen worden gerandomiseerd naar een van de vier suppletie-armen, waarbij de controle-arm dagelijks een meervoudig micronutriëntensupplement (MMS) krijgt.

Arm 1: Controle - Dagelijkse MMS Arm 2: Alle vrouwen krijgen BEP Arm 3: Vrouwen met een lage BMI krijgen BEP, anderen krijgen MMS Arm 4: Vrouwen met een lage BMI krijgen BEP, vrouwen met onvoldoende gewichtstoename tijdens de zwangerschap worden overgeschakeld op BEP, andere krijgen MMS

Studieplaats en deelnemers:

De studie zal worden uitgevoerd in het verkleinde studiegebied "JiVitA" (een gevestigde veldsite) in een landelijk noordwestelijk district van Bangladesh. De effectiviteitsstudie BEP zal worden uitgevoerd onder gehuwde zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Een eerste volkstelling thuis zal alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd die in het geselecteerde JiVitA-gebied wonen, identificeren. We zullen het JiVitA-zwangerschapssurveillancesysteem gebruiken, waarbij maandelijks de laatste menstruatie wordt vastgesteld en op urine wordt getest bij vrouwen die hun menstruatie in de afgelopen 30 dagen hebben gemist, om nieuwe zwangere vrouwen te identificeren voor deelname aan het onderzoek. Tijdens het toezicht worden het gewicht en de lengte van de vrouwen beoordeeld om de body mass index (BMI) van vóór de zwangerschap te berekenen.

Randomisatie in het onderzoek zal gebeuren op clusterniveau, waarbij JIVitA-sectoren worden gebruikt als de eenheid van randomisatie, zoals in onze eerdere studies. Bij vaststelling van de zwangerschap krijgen vrouwen toestemming voor deelname aan het onderzoek en beginnen ze hun dagelijkse supplementen te ontvangen volgens hun willekeurige toewijzing aan het begin van het tweede trimester.

Veldprocedures en gegevensverzameling

Een groep vrouwelijke medewerkers van JiVitA (bekend als Community Health Research Workers (CHRW's), gemeenschapsgezondheidsonderzoekers) die verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van de zwangerschapssurveillance, zal ook maandelijkse antropometrie uitvoeren en de onderzoeksinterventies verspreiden. Inschrijving in het hoofdonderzoek zal worden uitgevoerd door ervaren veldinterviewers (FI's), die ook verantwoordelijk zullen zijn voor het uitvoeren van een bezoek aan een laat zwangerschaps- en geboorteonderzoek. Zodra een instemmende zwangere vrouw 12-14 weken zwangerschap heeft bereikt, zal volgens LMP haar lokale CHRW haar maandelijks bezoeken om BEP- en MMS-supplementen uit te delen, nalevingsmetingen voor beide te verzamelen en om ANC-bezoeken en providergeschiedenis te verzamelen.

Informatie verzameld van de vrouwen omvat: sociaaleconomische status van het huishouden en voedselzekerheid met behulp van de FANTA Household Food Insecurity Access Scale (HFAIS), zwangerschapsgeschiedenis, 7-daagse dieetherinnering, 28-daagse morbiditeitsherinnering, een empowerment- en agentschapsmodule gebaseerd op de Women's Agency Scale, een depressiemodule aangepast van de Edinburgh Postnatal Depression Scale, en antropometrie, inclusief gewicht, en MUAC. Het hemoglobinegehalte zal ook worden beoordeeld met behulp van een bloedafname via een vingerprik en een Hemocue-machine. Een late zwangerschapsbezoek zal ook worden uitgevoerd bij ongeveer 32-34 weken zwangerschap om informatie over voeding, morbiditeit, antropometrie, depressie en voedselzekerheid te verzamelen en om Hb te herhalen. Er wordt een geboortebewakingssysteem opgezet voor geboortemelding en vroeg huisbezoek voor geboorteonderzoek en antropometrie. Een FI zal het bezoek uitvoeren om informatie over zwangerschapsuitkomsten, antropometrie van het kind (lengte, gewicht, hoofd- en borstomtrek) te verzamelen en een korte vragenlijst over arbeid en bevalling te stellen en de bloeddruk te meten. Een maand na de levendgeboorte of doodgeboorte zal er een huisbezoek worden afgelegd om de vitale status van de baby te beoordelen en om het gewicht van de moeder te meten om de BMI te schatten.

Monitoren van therapietrouw en gebruik van supplementen In deze effectiviteitsstudie zullen de supplementen maandelijks worden uitgedeeld. Lege voedselpakketten en MMS-blisterverpakkingen worden teruggehaald en geteld. Als hulpmiddel wordt een kalender meegegeven om de dagelijkse consumptie aan te geven. Na 2 weken zal een telefonische beoordeling van het aantal BEP-pakketten of MMS-tablets worden uitgevoerd, evenals advies voor eventuele problemen met betrekking tot dagelijkse naleving en om hoge naleving aan te moedigen.

advisering:

Alle vrouwen in het proces zullen begeleiding krijgen voor prenatale zorg en gevarentekens met behulp van de BCC-materialen die zijn ontwikkeld door het Ministerie van Volksgezondheid van Bangladesh. Daarnaast zullen pamfletten voor supplementvoordelen en -gebruik worden gebruikt voor counseling. Adequate gewichtstoename-adviezen met behulp van pamfletten zullen gedurende de zwangerschap worden gegeven, in alle vier de armen.

Steekproefgrootte:

Onze schattingen van de steekproefomvang zijn gebaseerd op de hypothese dat zowel ongerichte als gerichte BEP-suppletie op basis van een lage BMI vóór de zwangerschap (samen met MMS voor vrouwen met een normale BMI) het geboortegewicht met 100 g zal verhogen in vergelijking met suppletie met alleen MMS. We verwachten een totale steekproefomvang van 2120 (528 *4 armen) zwangere vrouwen geïdentificeerd via zwangerschapsurveillance in één jaar na inschrijving resulterend in 1456 levendgeborenen (uitgaande van een zwangerschapsverlies van 28% en verlies tot follow-up van 6%) van 112 of 28 sectoren per arm (eenheden gecreëerd in JiVitA en gebruikt voor randomisatie) over 4-6 vakbonden (bestuurlijke eenheid onder district).

Gegevensanalyse Onze analyse van de primaire behandelingseffecten zal worden uitgevoerd op eenling levendgeborenen. De analyse zal een intention-to-treat-benadering zijn, d.w.z. alle onderzoeksresultaten zullen gerandomiseerd worden geanalyseerd. We zullen ruwe schattingen presenteren van alle primaire en secundaire uitkomsten met hun 95% betrouwbaarheidsintervallen aangepast voor clustering op sectorniveau met behulp van Huber-White sandwichschatters.