Pesquisa de Suplementação de BEP em Bangladesh (JiVitA-BEP-IR) (Target-BEP)

O principal objetivo do estudo é avaliar o efeito de uma suplementação balanceada de energia e proteína (BEP) fortificada versus controle (suplemento de múltiplos micronutrientes, MMS) sem direcionamento e com direcionamento (seja por baixo IMC pré-gravidez ou baixo pré-gravidez IMC e ganho de peso gestacional inadequado) sobre o peso ao nascer como desfecho principal. Para fazer isso, estamos propondo um estudo de eficácia aberto, randomizado por cluster, com quatro braços. Nosso principal objetivo geral é:

1. Comparar o peso médio ao nascer de crianças nascidas de mães randomizadas em quatro braços, incluindo BEP direcionado e não direcionado versus MMS.

   Além disso, para examinar a eficácia da suplementação de BEP não direcionada e direcionada da seguinte forma:

2. Comparar o peso médio ao nascer de bebês nascidos de mães que foram randomizadas para receber suplementação de BEP versus controle (MMS) durante a gravidez. [braço 2 contra 1]
3. Comparar o peso médio ao nascer de bebês nascidos de mães que foram randomizadas para receber suplementação de BEP com base no baixo IMC pré-gestacional (com/sem ganho de peso gestacional inadequado) versus controle (MMS) durante a gravidez. [braços 3+4 contra 1]
4. Comparar o peso médio ao nascer de bebês nascidos de mães que foram randomizadas para receber suplementação de BEP com base no baixo IMC pré-gestacional (com/sem ganho de peso gestacional inadequado) versus suplementação de BEP durante a gravidez, independentemente do IMC pré-gestacional. [braços 3+4 contra 2]

Além das comparações acima, as diferenças entre os grupos e os intervalos de confiança de 95% serão estimados para os desfechos primário e secundário (mostrados abaixo), com comparações específicas conforme descrito abaixo para o desfecho primário de peso ao nascer.

Objetivos Secundários:

1. Comparar o peso médio ao nascer de bebês nascidos de mães que receberam suplementação de BEP durante a gravidez com base no baixo IMC pré-gravidez versus suplementação de BEP não direcionada durante a gravidez [braço 3 versus 2]
2. Comparar o peso médio ao nascer de bebês nascidos de mães que receberam suplementação de BEP durante a gravidez versus suplementação de BEP durante a gravidez com base no baixo IMC pré-gestacional e ganho de peso gestacional. [braço 4 contra 2]
3. Comparar o peso médio ao nascer de bebês nascidos de mães que receberam suplementação de BEP durante a gravidez com base apenas no IMC pré-gestacional versus suplementação de BEP durante a gravidez com base em baixo IMC pré-gestacional e ganho de peso gestacional. [braço 4 contra 3]
4. Comparar a diferença no peso médio ao nascer de bebês nascidos de mães que foram randomizadas para receber BEP sem direcionamento ou com direcionamento em relação ao controle (MMS). [braço 2 versus 1 versus braço 3 e 4 versus 1]

Outros objetivos do estudo incluem:

1. Avalie o quão baixo o MUAC se compara ao baixo IMC na identificação de mulheres para direcionamento e quão bem o MUAC muda de faixa com a mudança de ganho de peso gestacional durante a gravidez.
2. Conduzir um estudo qualitativo nos três braços do BEP do estudo para entender melhor a aceitabilidade, uso, compartilhamento e outros componentes da adesão ao BEP entre mulheres e familiares e entender as percepções das mulheres relacionadas à triagem e direcionamento empregados no estudo.
3. Realizar um estudo de viabilidade de implementação de métodos mistos para avaliar a viabilidade da abordagem de entrega mais eficaz do BEP (de acordo com os resultados do estudo) de acordo com as partes interessadas nacionais e subnacionais em Bangladesh.
4. Realize uma análise de custo e custo-efetividade para comparar o custo de triagem e custo-efetividade de uma abordagem de suplementação direcionada versus não direcionada para informar programas futuros.

O desenho do estudo será conduzido como um estudo não cego randomizado por cluster com 4 braços entre mulheres recém-grávidas. Um total de 112 setores (unidade de randomização, compreendendo 150-200 domicílios com mulheres em idade reprodutiva) serão randomizados para um dos quatro braços de suplementação, com o braço de controle recebendo um suplemento diário de micronutrientes múltiplos (MMS).

Braço 1: Controle - MMS diário Braço 2: Todas as mulheres recebem BEP Braço 3: Mulheres com IMC baixo recebem BEP, outras recebem MMS Braço 4: Mulheres com IMC baixo recebem BEP, mulheres com ganho de peso gestacional inadequado mudam para BEP, outras recebem MMS

Local do estudo e participantes:

O estudo será conduzido na área de estudo redimensionada "JiVitA" (um local de campo bem estabelecido) em um distrito rural do noroeste de Bangladesh. O teste de eficácia do BEP será feito entre mulheres grávidas casadas em idade reprodutiva. Um censo inicial domiciliar identificará todas as mulheres em idade reprodutiva que vivem na área selecionada de JiVitA. Usaremos o sistema de vigilância de gravidez JiVitA, que envolve verificação mensal da última menstruação e testes de urina entre as mulheres que não menstruaram nos últimos 30 dias para identificar mulheres recém-grávidas para inclusão no estudo. Durante a vigilância, o peso e a altura das mulheres serão avaliados para calcular o índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional.

A randomização no estudo será feita em nível de cluster, com os setores JIVitA sendo usados ​​como unidade de randomização, conforme feito em nossos estudos anteriores. Na verificação da gravidez, as mulheres serão autorizadas a participar do estudo e começarão a receber seus suplementos diários de acordo com sua alocação aleatória no início do segundo trimestre.

Procedimentos de campo e coleta de dados

Um grupo de funcionárias femininas da JiVitA (conhecidas como Trabalhadoras de Pesquisa em Saúde Comunitária (CHRWs), trabalhadoras de pesquisa em saúde comunitária) que são responsáveis ​​pela condução da vigilância da gravidez também farão antropometria mensal e distribuição das intervenções do estudo. A inscrição no estudo principal será realizada por Entrevistadores de Campo (FIs) experientes, que também serão responsáveis ​​pela realização de uma visita de gravidez tardia e visitas de avaliação de nascimento. Uma vez que uma gestante tenha alcançado 12-14 semanas de gestação, de acordo com o LMP, seu CHRW local irá visitá-la mensalmente para distribuir suplementos de BEP e MMS, coletar medidas de adesão para ambos e coletar visitas de CPN e histórico do provedor.

As informações coletadas das mulheres incluem: status socioeconômico familiar e segurança alimentar usando a FANTA Household Food Insecurity Access Scale (HFAIS), histórico de gravidez, recordatório de dieta de 7 dias, recordatório de morbidade de 28 dias, um módulo de capacitação e agência baseado na Agência de Mulheres Scale, um módulo de depressão adaptado da Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo, e antropometria, incluindo peso, e MUAC. Os níveis de hemoglobina também serão avaliados usando uma coleta de sangue por picada no dedo e uma máquina Hemocue. Uma visita no final da gravidez também será realizada em cerca de 32-34 semanas de gestação para coletar informações sobre dieta, morbidade, antropometria, depressão e segurança alimentar, bem como para repetir Hb. Será implantado um sistema de vigilância de natalidade para notificação de nascimento e visita domiciliar precoce para avaliação do nascimento e antropometria. Um FI conduzirá a visita para coletar informações sobre o resultado da gravidez, antropometria infantil (comprimento, peso, circunferência da cabeça e tórax) e fará um breve questionário sobre trabalho de parto e parto e medirá a pressão arterial. Um mês após o parto ou natimorto, será realizada uma visita domiciliar para avaliar o estado vital do bebê e medir o peso materno para estimar o IMC.

Monitoramento da adesão e uso do suplemento Neste teste de eficácia, a distribuição do suplemento será feita mensalmente. Embalagens vazias de alimentos e blisters de MMS serão recolhidos e contados. Como auxílio, será fornecido um calendário para marcar o consumo diário. Após 2 semanas, será feita uma avaliação por telefone do número de pacotes BEP ou comprimidos MMS, bem como aconselhamento fornecido para quaisquer questões relacionadas à adesão diária e para incentivar a alta adesão.

Aconselhamento:

Todas as mulheres no estudo receberão aconselhamento sobre cuidados pré-natais e sinais de perigo usando os materiais BCC desenvolvidos pelo Ministério da Saúde de Bangladesh. Além disso, panfletos para benefícios e uso de suplementos serão usados ​​para aconselhamento. Aconselhamento adequado sobre ganho de peso por meio de panfletos será feito ao longo da gravidez, em todos os quatro braços.

Tamanho da amostra:

Nossas estimativas de tamanho de amostra são baseadas na hipótese de que a suplementação de BEP baseada em IMC pré-gestacional baixo ou não direcionado (juntamente com MMS para mulheres com IMC normal) aumentará o peso ao nascer em 100 g em comparação com a suplementação apenas com MMS. Prevemos um tamanho total de amostra de 2.120 (528 * 4 braços) mulheres grávidas identificadas através da vigilância da gravidez em um ano de inscrição, resultando em 1.456 nascidos vivos (assumindo uma perda de gravidez de 28% e perda de acompanhamento de 6%) de 112 ou 28 setores por braço (unidades criadas em JiVitA e usadas para randomização) em 4-6 Uniões (unidade administrativa subdistrital).

Análise de dados Nossa análise dos efeitos do tratamento primário será feita em nascidos vivos únicos. A análise será uma abordagem de intenção de tratar, ou seja, todos os resultados do estudo serão analisados ​​de forma aleatória. Apresentaremos estimativas brutas de todos os resultados primários e secundários com seus intervalos de confiança de 95% ajustados para agrupamento no nível do setor usando estimadores sanduíche de Huber-White.