Vliv nástroje stratifikace rizika na výsledek příjemců transplantací jater kolonizovaných Enterobacteriaceae rezistentními na karbapenem: observační studie

Pacienti podstupující ortotopickou transplantaci jater (OLT) jsou náchylnější ke kolonizaci multirezistentními gramnegativními bakteriemi, zejména enterobacterales rezistentními na karbapenem (CRE), než příjemci nesolidního orgánu po transplantaci (SOT) nebo pacienti s jinými typy SOT. Kolonizace CRE, buď získaná dříve, než se objevila po OLT, byla spojena s nejvyšším rizikem rozvoje infekce CRE po OLT s dramatickým dopadem na přežití pacientů. Z těchto důvodů, spolu se zlepšením kontroly infekcí a politik antimikrobiálního dozoru, byly navrženy preventivní strategie zaměřené na pacienty kolonizované CRE. Je však třeba vzít v úvahu několik nejistot týkajících se optimálního načasování intervence, správné stratifikace pacienta a výběru léků. Pokud jde o načasování intervence, chirurgická profylaxe je považována za možnost. Je však třeba vzít v úvahu, že z celkové zátěže přenášení CRE u příjemců OLT představovalo předtransplantační získání méně než jednu třetinu izolací ve velké multicentrické retrospektivní studii. Navíc, i když je při transplantaci přítomen nosičství CRE, je stav kolonizace často rozpoznán v bezprostředním pooperačním období na základě výsledků rektálních výtěrů provedených při operaci. A konečně, současné údaje o účinnosti cílené profylaxe u pacientů kolonizovaných CRE jsou velmi omezené a vykazují kontroverzní výsledky. Jedinečné okno preventivních strategií tak ve většině případů představuje potransplantační průběh. To vyžaduje aktivní politiku screeningu a také možnost stratifikovat kolonizované pacienty podle rizika, že se u nich rozvine infekce CRE a případně zemřou, aby bylo možné zacílit konkrétní intervence u těch pacientů, kteří by mohli nejvíce profitovat, a optimalizovat základní zdroje jako nové léky. Od dostupnosti nových léků, jako je ceftazidim/avibaktam, meropenem/vaborbaktam a cefiderokol, se léčebný management a výsledky pacientů kolonizovaných a/nebo infikovaných CRE změnily jak u běžné populace, tak u příjemců SOT. Nové léky jsou ve srovnání se starými režimy spojeny s vyšší mírou klinického vyléčení a přežitím pacientů a také s nižší toxicitou. Bylo však hlášeno, že míra mikrobiologického selhání kolem 10 %, spočívající v přetrvávajících pozitivních kulturách nebo recidivujících infekcích spojených s rozvojem další rezistence, vyvolává obavy ohledně potřeby optimalizace používání nových léků, aby se zabránilo ztrátě jejich účinnosti.

Za tímto účelem výzkumníci nedávno provedli velkou multicentrickou observační studii zaměřenou na vytvoření predikčního modelu pro stratifikaci pacientů podle jejich rizika rozvoje infekce CRE po OLT. Studijní kohorta sestávala z 800 příjemců OLT kolonizovaných CRE, 25 % bylo kolonizováno v OLT a 75 % získalo kolonizaci během dvou týdnů po OLT. Míra infekce byla 30 % a byla podobná mezi oběma skupinami, stejně jako závažnost infekce. Celková 6měsíční mortalita mezi pacienty, u kterých se rozvinula infekce CRE, byla 58 % oproti 20 % u přenašečů, u kterých se infekce nerozvinula (p<0,001). Téměř všechny infekce se objevily do 60 dnů po transplantaci. Vyšetřovatelé tak odvodili a interně potvrdili predikční nástroj schopný stratifikovat riziko infekce CRE 30 a 60 dnů po OLT (skóre CRECOOLT) na základě šesti proměnných, které lze snadno monitorovat, jako je kolonizace CRE zjištěná 60 dnů před transplantaci, kolonizaci CRE detekovanou po transplantaci, kolonizaci na více místech, potřebu prodloužené (≥48 hodin) mechanické ventilace, akutní selhání ledvin a reintervenci. Vypočítaná kumulativní incidence infekce CRE a predikce odvozená z nomogramu pro pacienta s nízkým a vysokým rizikem byly zpřístupněny jako aplikace pro použití u lůžka. Vyšetřovatelé prozkoumali potenciální klinickou užitečnost našeho modelu pomocí analýzy rozhodovací křivky, aby prozkoumali „čistý přínos“ aplikace predikčního modelu napříč řadou pravděpodobností prahu infekce CRE. Teoretická strategie řízená rizikovým modelem (tj. empirické podávání CRE-aktivních antibiotik) bylo porovnáno se dvěma výchozími strategiemi – „léčit vše“ a „neléčit žádnou“, což naznačuje, že modelově řízená intervence by ukázala čistý přínos oproti standardním strategiím, pokud by celkové riziko infekce CRE přesáhlo 10 %.

Nakonec vyšetřovatelé prozkoumali riziko úmrtí pomocí stejných proměnných zahrnutých do skóre CRECOOLT pomocí vícestavového modelu, který získal tři rizikové skupiny: nízké, střední a vysoké. Výzkumníci poté odhadli potenciální dopad použití ceftazidimu-avibaktamu v každé z těchto skupin, přičemž našli významnou protektivní roli (HR 0,32) pouze u pacientů se středním nebo vysokým rizikem úmrtí.