Impacto de una herramienta de estratificación de riesgo en el resultado de los receptores de trasplantes de hígado colonizados con enterobacterias resistentes a los carbapenémicos: un estudio observacional

Los pacientes sometidos a trasplante hepático ortotópico (OLT) son más susceptibles de adquirir colonización con bacterias Gram-negativas multirresistentes, en particular con Enterobacterales resistentes a carbapenem (CRE), que los receptores de trasplante de órganos no sólidos (SOT) o pacientes con otros tipos de SOT. La colonización por CRE, ya sea adquirida antes de que surja después del TOH, se ha asociado con el mayor riesgo de desarrollar infección por CRE después del TOH con un impacto dramático en la supervivencia del paciente. Por estas razones, junto con la mejora de las políticas de control de infecciones y administración antimicrobiana, se han sugerido estrategias preventivas dirigidas a pacientes colonizados con CRE. Sin embargo, se deben considerar varias incertidumbres con respecto al momento óptimo para la intervención, la estratificación correcta de los pacientes y la elección de los fármacos. En cuanto al momento de la intervención, la profilaxis quirúrgica se considera una opción. Sin embargo, se debe considerar que de la carga general de portación de CRE en los receptores de OLT, la adquisición previa al trasplante representó menos de un tercio de los aislamientos en un gran estudio retrospectivo multicéntrico. Además, incluso cuando el portador de CRE está presente en el momento del trasplante, el estado de colonización se reconoce con frecuencia en el período postoperatorio inmediato mediante los resultados de los frotis rectales realizados en la cirugía. Finalmente, los datos actuales sobre la eficacia de la profilaxis dirigida en pacientes colonizados con CRE son muy limitados y muestran resultados controvertidos. Así, en la mayoría de los casos la única ventana para las estrategias preventivas la representa el curso postrasplante. Esto requiere una política de cribado activo, así como la posibilidad de estratificar a los pacientes colonizados según su riesgo de desarrollar infección por CRE y, finalmente, morir, con el fin de dirigir intervenciones específicas en aquellos pacientes que más podrían beneficiarse, y optimizar recursos esenciales como el nuevas drogas De hecho, desde la disponibilidad de nuevos fármacos como ceftazidima/avibactam, meropenem/vaborbactam y cefiderocol, el manejo terapéutico y el resultado de los pacientes colonizados y/o infectados con CRE ha cambiado tanto en la población general como en los receptores de TOS. Los nuevos medicamentos se asocian con tasas más altas de curación clínica y supervivencia del paciente, así como con menor toxicidad, en comparación con los regímenes antiguos. Sin embargo, se han informado tasas de fracaso microbiológico de alrededor del 10 %, que consisten en cultivos positivos persistentes o infecciones recurrentes asociadas con el desarrollo de nuevas resistencias, lo que genera preocupación sobre la necesidad de optimizar el uso de nuevos fármacos para evitar la pérdida de su eficacia.

Con este fin, los investigadores han llevado a cabo recientemente un gran estudio observacional multicéntrico destinado a construir un modelo de predicción para estratificar a los pacientes según su riesgo de desarrollar infección por CRE después del TOH. La cohorte del estudio consistió en 800 receptores de OLT colonizados con CRE, el 25 % fueron colonizados en el OLT y el 75 % adquirieron la colonización dentro de las dos semanas posteriores al OLT. La tasa de infección fue del 30% y fue similar entre los dos grupos, así como la gravedad de la infección. La tasa de mortalidad por todas las causas a los 6 meses entre los pacientes que desarrollaron infección por CRE fue del 58 % frente al 20 % entre los portadores que no desarrollaron infección (p<0,001). Casi todas las infecciones ocurrieron dentro de los 60 días posteriores al trasplante. Por lo tanto, los investigadores derivaron y validaron internamente una herramienta de predicción capaz de estratificar el riesgo de infección por CRE a los 30 y 60 días después del THO (puntuación CRECOOLT) en función de seis variables fáciles de monitorear, como la colonización por CRE detectada en los 60 días anteriores a trasplante, colonización CRE detectada postrasplante, colonización multisitio, necesidad de ventilación mecánica prolongada (≥48 horas), insuficiencia renal aguda y reintervención. La incidencia acumulada calculada de infección por CRE y la predicción derivada del nomograma para un paciente de bajo riesgo y uno de alto riesgo se pusieron a disposición como una aplicación para usar junto a la cama. Los investigadores exploraron la posible utilidad clínica de nuestro modelo utilizando un análisis de curva de decisión para examinar el "beneficio neto" de aplicar el modelo de predicción en un rango de probabilidades de umbral de infección por CRE. Una estrategia teórica guiada por un modelo de riesgo (es decir, administración empírica de antibióticos con actividad CRE) se comparó con dos estrategias predeterminadas: "tratar todos" y "no tratar ninguno", lo que sugiere que la intervención dirigida por el modelo mostraría un beneficio neto sobre las estrategias predeterminadas cuando el riesgo general de infección por CRE superaba el 10 %.

Finalmente, los investigadores han explorado el riesgo de muerte utilizando las mismas variables incluidas en la puntuación CRECOOLT mediante un modelo multiestado obteniendo tres grupos de riesgo: bajo, medio y alto. Luego, los investigadores estimaron el impacto potencial del uso de ceftazidima-avibactam en cada uno de estos grupos y encontraron un papel protector significativo (HR 0,32) solo en pacientes con riesgo de muerte intermedio o alto.