Einfluss eines Instruments zur Risikostratifizierung auf das Ergebnis von Lebertransplantationsempfängern, die mit Carbapenem-resistenten Enterobacteriaceae kolonisiert wurden: eine Beobachtungsstudie

Patienten, die sich einer orthotopen Lebertransplantation (OLT) unterziehen, sind anfälliger für eine Kolonisierung mit multiresistenten gramnegativen Bakterien, insbesondere mit Carbapenem-resistenten Enterobacterales (CRE), als Empfänger von nicht-soliden Organtransplantationen (SOT) oder Patienten mit anderen Arten von SOT. Eine CRE-Kolonisierung, die entweder erworben wurde, bevor sie nach OLT auftrat, wurde mit dem höchsten Risiko für die Entwicklung einer CRE-Infektion nach OLT in Verbindung gebracht, was sich dramatisch auf das Überleben der Patienten auswirkt. Aus diesen Gründen wurden zusammen mit der Verbesserung der Richtlinien zur Infektionskontrolle und zum Umgang mit antimikrobiellen Mitteln präventive Strategien vorgeschlagen, die auf Patienten ausgerichtet sind, die mit CRE kolonisiert sind. Allerdings müssen einige Unsicherheiten hinsichtlich des optimalen Interventionszeitpunkts, der richtigen Patientenstratifizierung und der Wahl der Medikamente berücksichtigt werden. Hinsichtlich des Interventionszeitpunkts wird die operative Prophylaxe als Option angesehen. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass in einer großen multizentrischen retrospektiven Studie weniger als ein Drittel der Isolationen von der Gesamtbelastung durch die CRE-Beförderung bei OLT-Empfängern auf den Erwerb vor der Transplantation entfiel. Darüber hinaus wird der Kolonisationsstatus, selbst wenn bei der Transplantation ein CRE-Träger vorhanden ist, häufig in der unmittelbaren postoperativen Phase durch die Ergebnisse von Rektalabstrichen erkannt, die bei der Operation durchgeführt werden. Schließlich sind die aktuellen Daten zur Wirksamkeit einer zielgerichteten Prophylaxe bei mit CRE kolonisierten Patienten sehr begrenzt und zeigten kontroverse Ergebnisse. Somit stellt in den meisten Fällen der Posttransplantationsverlauf das einzigartige Fenster für präventive Strategien dar. Dies erfordert eine aktive Screening-Politik sowie die Möglichkeit, kolonisierte Patienten nach ihrem Risiko, eine CRE-Infektion zu entwickeln und schließlich zu sterben, zu stratifizieren, um gezielte Interventionen bei den Patienten vorzunehmen, die am meisten davon profitieren könnten, und um wesentliche Ressourcen wie die zu optimieren neue Medikamente. Tatsächlich haben sich seit der Verfügbarkeit neuer Medikamente wie Ceftazidim/Avibactam, Meropenem/Vaborbactam und Cefiderocol das therapeutische Management und die Ergebnisse von Patienten, die mit CRE kolonisiert und/oder infiziert sind, sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch bei SOT-Empfängern geändert. Neue Medikamente sind im Vergleich zu alten Regimen mit höheren klinischen Heilungsraten und Überlebensraten der Patienten sowie mit geringerer Toxizität verbunden. Es wurde jedoch über mikrobiologische Versagensraten von etwa 10 % berichtet, die aus anhaltend positiven Kulturen oder rezidivierenden Infektionen in Verbindung mit der Entwicklung weiterer Resistenzen bestehen, was Bedenken hinsichtlich der Notwendigkeit aufwirft, den Einsatz neuer Medikamente zu optimieren, um einen Verlust ihrer Wirksamkeit zu vermeiden.

Zu diesem Zweck haben die Forscher kürzlich eine große multizentrische Beobachtungsstudie durchgeführt, die darauf abzielte, ein Vorhersagemodell zu erstellen, um Patienten gemäß ihrem Risiko, eine CRE-Infektion nach OLT zu entwickeln, zu stratifizieren. Die Studienkohorte bestand aus 800 OLT-Empfängern, die mit CRE kolonisiert waren, 25 % wurden bei OLT kolonisiert und 75 % erwarben eine Kolonisierung innerhalb von zwei Wochen nach OLT. Die Infektionsrate betrug 30 % und war zwischen den beiden Gruppen ähnlich, ebenso wie die Schwere der Infektion. Die 6-Monats-Gesamtmortalitätsrate bei Patienten, die eine CRE-Infektion entwickelten, betrug 58 % gegenüber 20 % bei Trägern, die keine Infektion entwickelten (p < 0,001). Fast alle Infektionen traten innerhalb von 60 Tagen nach der Transplantation auf. Daher leiteten die Forscher ein Vorhersagetool ab und validierten es intern, das in der Lage ist, das Risiko einer CRE-Infektion 30 und 60 Tage nach OLT (CRECOOLT-Score) auf der Grundlage von sechs leicht zu überwachenden Variablen zu stratifizieren, wie z Transplantation, CRE-Kolonisierung nach der Transplantation festgestellt, Kolonisierung an mehreren Stellen, Notwendigkeit einer verlängerten (≥48 Stunden) mechanischen Beatmung, akutes Nierenversagen und erneute Intervention. Die berechnete kumulative Inzidenz von CRE-Infektionen und die vom Nomogramm abgeleitete Vorhersage für einen Niedrigrisiko- und einen Hochrisikopatienten wurden als App zur Verwendung am Krankenbett zur Verfügung gestellt. Die Forscher untersuchten den potenziellen klinischen Nutzen unseres Modells mithilfe einer Entscheidungskurvenanalyse, um den „Nettonutzen“ der Anwendung des Vorhersagemodells über eine Reihe von CRE-Infektionsschwellenwahrscheinlichkeiten hinweg zu untersuchen. Eine von einem theoretischen Risikomodell geleitete Strategie (d. h. empirische Verabreichung von CRE-aktiven Antibiotika) wurde mit zwei Standardstrategien verglichen – „alle behandeln“ und „keine behandeln“, was darauf hindeutet, dass die modellgesteuerte Intervention einen Nettonutzen gegenüber Standardstrategien zeigen würde, wenn das Gesamtrisiko einer CRE-Infektion 10 % übersteigt.

Schließlich haben die Ermittler das Todesrisiko unter Verwendung der gleichen Variablen untersucht, die im CRECOOLT-Score enthalten sind, durch ein Multi-State-Modell, das drei Risikogruppen erhält: niedrig, mittel und hoch. Die Forscher haben dann die potenziellen Auswirkungen der Anwendung von Ceftazidim-Avibactam in jeder dieser Gruppen abgeschätzt und eine signifikante schützende Rolle (HR 0,32) nur bei Patienten mit mittlerem oder hohem Sterberisiko festgestellt.