Impacto de uma ferramenta de estratificação de risco no resultado de receptores de transplante de fígado colonizados com enterobactérias resistentes a carbapenem: um estudo observacional

Pacientes submetidos a transplante ortotópico de fígado (OLT) são mais suscetíveis a adquirir colonização com bactérias Gram-negativas multirresistentes, em particular com Enterobacterales resistentes a carbapenem (CRE), do que receptores de transplante de órgãos não sólidos (TOS) ou pacientes com outros tipos de SOT. A colonização de CRE, adquirida antes ou emergida após OLT, foi associada ao maior risco de desenvolver infecção por CRE após OLT, com um impacto dramático na sobrevida do paciente. Por essas razões, juntamente com a melhoria das políticas de controle de infecção e administração de antimicrobianos, estratégias preventivas direcionadas a pacientes colonizados com CRE foram sugeridas. No entanto, várias incertezas devem ser consideradas em relação ao momento ideal para a intervenção, à estratificação correta do paciente e à escolha das drogas. Quanto ao momento da intervenção, a profilaxia cirúrgica é considerada uma opção. No entanto, deve-se considerar que, da carga geral de portadores de CRE em receptores de OLT, a aquisição pré-transplante foi responsável por menos de um terço dos isolamentos em um grande estudo retrospectivo multicêntrico. Além disso, mesmo quando o portador de CRE está presente no transplante, o estado de colonização é frequentemente reconhecido no período pós-operatório imediato pelos resultados de esfregaços retais feitos na cirurgia. Finalmente, os dados atuais sobre a eficácia da profilaxia direcionada em pacientes colonizados com CRE são muito limitados e mostraram resultados controversos. Assim, na maioria dos casos, a única janela para estratégias preventivas é representada pelo curso pós-transplante. Isso requer uma política de triagem ativa, bem como a possibilidade de estratificar pacientes colonizados de acordo com seu risco de desenvolver infecção por CRE e, eventualmente, morrer, a fim de direcionar intervenções específicas para os pacientes que mais poderiam se beneficiar e otimizar recursos essenciais como o novas drogas. De fato, desde a disponibilidade de novos medicamentos como ceftazidima/avibactam, meropenem/vaborbactam e cefiderocol, o manejo terapêutico e o resultado de pacientes colonizados e/ou infectados com CRE mudaram tanto na população geral quanto nos receptores de SOT. Novas drogas estão associadas a taxas mais altas de cura clínica e sobrevida do paciente, bem como a menor toxicidade, em comparação com esquemas antigos. No entanto, taxas de falha microbiológica em torno de 10%, consistindo em culturas positivas persistentes ou infecções recorrentes associadas ao desenvolvimento de mais resistência, têm sido relatadas, levantando preocupações sobre a necessidade de otimizar o uso de novas drogas para evitar a perda de sua eficácia.

Para este fim, os investigadores realizaram recentemente um grande estudo observacional multicêntrico com o objetivo de construir um modelo de previsão para estratificar pacientes de acordo com seu risco de desenvolver infecção CRE após OLT. A coorte do estudo consistiu em 800 receptores de OLT colonizados com CRE, 25% foram colonizados no OLT e 75% adquiriram a colonização dentro de duas semanas após o OLT. A taxa de infecção foi de 30% e foi semelhante entre os dois grupos, assim como a gravidade da infecção. A taxa de mortalidade em 6 meses por todas as causas entre os pacientes que desenvolveram infecção CRE foi de 58% contra 20% entre os portadores que não desenvolveram infecção (p<0,001). Quase todas as infecções ocorreram dentro de 60 dias após o transplante. Assim, os investigadores derivaram e validaram internamente uma ferramenta de previsão capaz de estratificar o risco de infecção CRE aos 30 e 60 dias após OLT (escore CRECOOLT) com base em seis variáveis ​​fáceis de monitorar, como a colonização CRE detectada nos 60 dias anteriores ao transplante, colonização CRE detectada pós-transplante, colonização multissítio, necessidade de ventilação mecânica prolongada (≥48 horas), insuficiência renal aguda e reintervenção. A incidência cumulativa calculada de infecção CRE e a previsão derivada de nomograma para um paciente de baixo e alto risco foram disponibilizadas como um aplicativo para ser usado à beira do leito. Os investigadores exploraram a utilidade clínica potencial de nosso modelo usando uma análise de curva de decisão para examinar o "benefício líquido" da aplicação do modelo de previsão em uma variedade de probabilidades de limiar de infecção CRE. Uma estratégia teórica guiada por modelo de risco (ou seja, administração empírica de antibióticos ativos CRE) foi comparada com duas estratégias padrão - "tratar tudo" e "tratar nenhum", sugerindo que a intervenção dirigida ao modelo mostraria benefício líquido sobre as estratégias padrão quando o risco geral de infecção CRE excedia 10%.

Finalmente, os investigadores exploraram o risco de morte usando as mesmas variáveis ​​incluídas no escore CRECOOLT por um modelo multiestado obtendo três grupos de risco: baixo, intermediário e alto. Os pesquisadores estimaram então o impacto potencial do uso de ceftazidima-avibactam em cada um desses grupos, encontrando um papel protetor significativo (HR 0,32) apenas em pacientes com risco intermediário ou alto de morrer.