Virkning af et risikostratificeringsværktøj på resultatet af levertransplantationsmodtagere koloniseret med carbapenem-resistente Enterobacteriaceae: en observationsundersøgelse

Patienter, der gennemgår ortotopisk levertransplantation (OLT) er mere modtagelige for at erhverve kolonisering med multidrug-resistente gramnegative bakterier, især med carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE), end non-solid organ transplantation (SOT) modtagere eller patienter med andre typer SOT. CRE-kolonisering, enten erhvervet før enten opstod efter OLT, har været forbundet med den højeste risiko for at udvikle CRE-infektion efter OLT med en dramatisk indvirkning på patientens overlevelse. Af disse grunde er der sammen med forbedringen af ​​infektionskontrol og antimikrobiel forvaltningspolitik blevet foreslået forebyggende strategier rettet mod patienter koloniseret med CRE. Der skal dog tages hensyn til flere usikkerheder vedrørende den optimale timing for intervention, den korrekte patientstratificering og valg af lægemidler. Med hensyn til tidspunktet for indgreb betragtes kirurgisk profylakse som en mulighed. Det skal dog tages i betragtning, at af den samlede byrde af CRE-transport hos OLT-modtagere, tegnede præ-transplantation erhvervelse sig for mindre end en tredjedel af isolationerne i et stort multicenter retrospektivt studie. Desuden, selv når CRE-bærer er til stede ved transplantation, genkendes koloniseringsstatus ofte i den umiddelbare postoperative periode ved resultater af rektale podninger udført ved operation. Endelig er aktuelle data om effektiviteten af ​​målrettet profylakse hos patienter koloniseret med CRE meget begrænsede og viste kontroversielle resultater. I de fleste tilfælde er det unikke vindue for forebyggende strategier således repræsenteret af post-transplantationsforløbet. Dette kræver en aktiv screeningspolitik samt muligheden for at stratificere koloniserede patienter i forhold til deres risiko for at udvikle CRE-infektion og i sidste ende dø, for at målrette specifikke interventioner hos de patienter, der kunne have størst gavn af det, og for at optimere væsentlige ressourcer som nye lægemidler. Siden tilgængeligheden af ​​nye lægemidler såsom ceftazidim/avibactam, meropenem/vaborbactam og cefiderocol, har den terapeutiske behandling og resultatet af patienter koloniseret og/eller inficeret med CRE ændret sig i både den generelle befolkning og SOT-modtagere. Nye lægemidler er forbundet med højere grad af klinisk helbredelse og patientoverlevelse samt med lavere toksicitet sammenlignet med gamle regimer. Imidlertid er antallet af mikrobiologisk svigt omkring 10 %, bestående af vedvarende positive kulturer eller tilbagevendende infektioner forbundet med udvikling af yderligere resistens, blevet rapporteret, hvilket giver anledning til bekymring over behovet for at optimere brugen af ​​nye lægemidler for at undgå tab af deres effektivitet.

Til dette formål har efterforskerne for nylig udført et stort multicenter observationsstudie med det formål at opbygge en forudsigelsesmodel til at stratificere patienter i henhold til deres risiko for at udvikle CRE-infektion efter OLT. Studiekohorten bestod af 800 OLT-modtagere koloniseret med CRE, 25 % blev koloniseret ved OLT, og 75 % erhvervede kolonisering inden for to uger efter OLT. Infektionsraten var på 30 % og var ens mellem de to grupper såvel som infektionens sværhedsgrad. 6-måneders dødelighed blandt patienter, der udviklede CRE-infektion, var 58 % vs. 20 % blandt bærere, der ikke udviklede infektion (p<0,001). Næsten alle infektioner opstod inden for 60 dage efter transplantationen. Således udledte efterforskerne og internt validerede et forudsigelsesværktøj, der var i stand til at stratificere risikoen for CRE-infektion 30 og 60 dage efter OLT (CRECOOLT-score) baseret på seks variabler, der er let at overvåge, såsom CRE-kolonisering opdaget i de 60 dage før transplantation, CRE-kolonisering påvist efter transplantation, multisite kolonisering, behov for forlænget (≥48 timer) mekanisk ventilation, akut nyresvigt og reintervention. Den beregnede kumulative forekomst af CRE-infektion og nomogram-afledt forudsigelse for en lavrisiko- og en højrisikopatient blev gjort tilgængelig som app til brug ved sengekanten. Efterforskerne undersøgte den potentielle kliniske nytte af vores model ved hjælp af en beslutningskurveanalyse til at undersøge "nettofordelen" ved at anvende forudsigelsesmodellen på tværs af en række CRE-infektionstærskelsandsynligheder. En teoretisk risikomodelstyret strategi (dvs. empirisk administration af CRE-aktive antibiotika) blev sammenlignet med to standardstrategier - "behandl alle" og "behandl ingen", hvilket tyder på, at den modelrettede intervention ville vise nettofordel i forhold til standardstrategier, når den samlede CRE-infektionsrisiko oversteg 10 %.

Endelig har efterforskerne undersøgt risikoen for død ved hjælp af de samme variabler inkluderet i CRECOOLT-scoren ved hjælp af en multi-state model, der opnår tre risikogrupper: lav, mellemmedium og høj. Efterforskerne har derefter estimeret den potentielle effekt af at bruge ceftazidim-avibactam i hver af sådanne grupper, idet de kun har fundet en signifikant beskyttende rolle (HR 0,32) hos patienter med mellemmedium eller høj risiko for at dø.