风险分层工具对碳青霉烯类耐药肠杆菌定植的肝移植受者结果的影响：一项观察性研究

接受原位肝移植 (OLT) 的患者比非实体器官移植 (SOT) 接受者或患有其他类型 SOT 的患者更容易被多重耐药革兰氏阴性菌定植，尤其是碳青霉烯耐药肠杆菌 (CRE)。 CRE 定植，要么在 OLT 之后出现，要么在 OLT 之后出现，与 OLT 后发生 CRE 感染的风险最高有关，对患者的生存有显着影响。 由于这些原因，随着感染控制和抗菌药物管理政策的改进，针对 CRE 定植患者的预防策略已被提出。 然而，在干预的最佳时机、正确的患者分层和药物选择方面，必须考虑一些不确定因素。 关于干预的时机，手术预防被认为是一种选择。 然而，应该考虑到在 OLT 接受者中携带 CRE 的总体负担，在一项大型多中心回顾性研究中，移植前获得占隔离的不到三分之一。 此外，即使在移植时存在 CRE 携带，在手术后即刻通过直肠拭子的结果也经常可以识别定植状态。 最后，目前关于 CRE 定植患者靶向预防疗效的数据非常有限，且结果存在争议。 因此，在大多数情况下，预防策略的独特窗口由移植后过程代表。 这需要积极的筛查政策以及根据感染 CRE 并最终死亡的风险对定植患者进行分层的可能性，以便针对那些最受益的患者进行特定干预，并优化基本资源作为新药。 事实上，自从头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/vaborbactam 和头孢地尔等新药问世以来，定植和/或感染 CRE 的患者的治疗管理和结果在普通人群和 SOT 接受者中都发生了变化。 与旧疗法相比，新药的临床治愈率和患者存活率更高，而且毒性更低。 然而，据报道，微生物学失败率约为 10%，包括持续阳性培养或与进一步耐药性发展相关的复发感染，这引起了人们对优化新药使用以避免其疗效丧失的需要的担忧。

为此，研究人员最近开展了一项大型多中心观察性研究，旨在建立一个预测模型，根据患者在 OLT 后发生 CRE 感染的风险对患者进行分层。 研究队列包括 800 名 CRE 定植的 OLT 接受者，25% 在 OLT 时定植，75% 在 OLT 后两周内定植。 感染率为30%，两组相似，感染严重程度也相似。 发生 CRE 感染的患者的 6 个月全因死亡率为 58%，而未发生感染的携带者为 20% (p<0.001)。 几乎所有感染都发生在移植后 60 天内。 因此，研究人员得出并在内部验证了一种预测工具，该工具能够根据六个易于监测的变量（例如在手术前 60 天内检测到的 CRE 定植）对 OLT 后 30 天和 60 天的 CRE 感染风险进行分层（CRECOOLT 评分）移植、移植后检测到 CRE 定植、多部位定植、需要长时间（≥48 小时）机械通气、急性肾功能衰竭和再干预。 计算出的 CRE 感染累积发生率和低风险和高风险患者的诺模图衍生预测已作为床边应用程序提供。 研究人员使用决策曲线分析来探索我们模型的潜在临床效用，以检查在一系列 CRE 感染阈值概率中应用预测模型的“净收益”。 理论风险模型指导策略（即 将 CRE 活性抗生素的经验性给药）与两种默认策略（“全部治疗”和“不治疗”）进行比较，表明当总体 CRE 感染风险超过 10% 时，模型导向干预将显示优于默认策略的净收益。

最后，研究人员通过多状态模型使用 CRECOOLT 评分中包含的相同变量探索了死亡风险，该模型获得三个风险组：低、中和高。 然后，研究人员评估了在每个此类组中使用头孢他啶-阿维巴坦的潜在影响，发现仅在具有中等或高死亡风险的患者中具有显着的保护作用 (HR 0.32)。