Impact van een risicostratificatie-instrument op de uitkomst van ontvangers van levertransplantaties gekoloniseerd met carbapenem-resistente Enterobacteriaceae: een observatieonderzoek

Patiënten die een orthotope levertransplantatie (OLT) ondergaan, zijn gevoeliger voor kolonisatie met multidrug-resistente gramnegatieve bacteriën, in het bijzonder met carbapenem-resistente Enterobacterales (CRE), dan ontvangers van een niet-vaste orgaantransplantatie (SOT) of patiënten met andere soorten SOT. CRE-kolonisatie, ofwel verworven voordat ofwel opkwam na OLT, is in verband gebracht met het hoogste risico op het ontwikkelen van CRE-infectie na OLT met een dramatische impact op de overleving van de patiënt. Om deze redenen, samen met de verbetering van infectiebeheersing en antimicrobieel rentmeesterschapsbeleid, zijn preventieve strategieën voorgesteld die gericht zijn op patiënten die zijn gekoloniseerd met CRE. Er moet echter rekening worden gehouden met verschillende onzekerheden met betrekking tot de optimale timing voor interventie, de juiste patiëntenstratificatie en de keuze van geneesmiddelen. Wat het tijdstip van ingrijpen betreft, wordt chirurgische profylaxe als een optie beschouwd. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat van de totale last van CRE-dragerschap bij OLT-ontvangers, pre-transplantatie-acquisitie verantwoordelijk was voor minder dan een derde van de isolaties in een grote multicenter retrospectieve studie. Bovendien wordt, zelfs wanneer CRE-dragerschap aanwezig is bij transplantatie, de kolonisatiestatus vaak herkend in de onmiddellijke postoperatieve periode door resultaten van rectale uitstrijkjes die tijdens de operatie zijn gemaakt. Ten slotte zijn de huidige gegevens over de werkzaamheid van gerichte profylaxe bij patiënten gekoloniseerd met CRE zeer beperkt en toonden ze controversiële resultaten. In de meeste gevallen wordt dus het unieke venster voor preventieve strategieën vertegenwoordigd door het verloop na de transplantatie. Dit vereist een actief screeningbeleid en de mogelijkheid om gekoloniseerde patiënten te stratificeren op basis van hun risico om een ​​CRE-infectie te ontwikkelen en uiteindelijk te overlijden, om specifieke interventies te richten op die patiënten die er het meeste baat bij hebben, en om essentiële middelen te optimaliseren als de nieuwe medicijnen. Sinds de beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen, zoals ceftazidim/avibactam, meropenem/vaborbactam en cefiderocol, is de therapeutische behandeling en uitkomst van patiënten die gekoloniseerd en/of geïnfecteerd zijn met CRE inderdaad veranderd in zowel de algemene bevolking als SOT-ontvangers. Nieuwe medicijnen worden in verband gebracht met hogere klinische genezingspercentages en overleving van de patiënt, evenals met lagere toxiciteit, in vergelijking met oude regimes. Echter, percentages van microbiologisch falen van ongeveer 10%, bestaande uit aanhoudende positieve kweken of recidiverende infecties geassocieerd met de ontwikkeling van verdere resistentie, zijn gemeld die aanleiding geven tot bezorgdheid over de noodzaak om het gebruik van nieuwe geneesmiddelen te optimaliseren om verlies van hun werkzaamheid te voorkomen.

Daartoe hebben de onderzoekers onlangs een grote multicenter observationele studie uitgevoerd, gericht op het bouwen van een voorspellingsmodel om patiënten te stratificeren op basis van hun risico op het ontwikkelen van CRE-infectie na OLT. Het studiecohort bestond uit 800 OLT-ontvangers gekoloniseerd met CRE, 25% was gekoloniseerd bij OLT en 75% verwierf kolonisatie binnen twee weken na OLT. Het infectiepercentage was 30% en was vergelijkbaar tussen de twee groepen, evenals de ernst van de infectie. Het sterftecijfer na 6 maanden door alle oorzaken bij patiënten die een CRE-infectie ontwikkelden, was 58% versus 20% bij dragers die geen infectie ontwikkelden (p<0,001). Bijna alle infecties vonden plaats binnen 60 dagen na transplantatie. Zo hebben de onderzoekers een voorspellingstool afgeleid en intern gevalideerd die in staat is om het risico op CRE-infectie 30 en 60 dagen na OLT (CRECOOLT-score) te stratificeren op basis van zes gemakkelijk te controleren variabelen, zoals CRE-kolonisatie gedetecteerd in de 60 dagen voorafgaand aan transplantatie, CRE-kolonisatie gedetecteerd na transplantatie, kolonisatie op meerdere locaties, behoefte aan langdurige (≥48 uur) mechanische beademing, acuut nierfalen en herinterventie. De berekende cumulatieve incidentie van CRE-infectie en nomogram-afgeleide voorspelling voor een patiënt met een laag risico en een patiënt met een hoog risico werden beschikbaar gesteld als app voor gebruik aan het bed. De onderzoekers onderzochten het potentiële klinische nut van ons model met behulp van een beslissingscurve-analyse om het "nettovoordeel" te onderzoeken van het toepassen van het voorspellingsmodel over een reeks CRE-infectiedrempelkansen. Een door een theoretisch risicomodel geleide strategie (d.w.z. empirische toediening van CRE-actieve antibiotica) werd vergeleken met twee standaardstrategieën - "alles behandelen" en "geen behandelen", wat suggereert dat de modelgestuurde interventie een nettovoordeel zou opleveren ten opzichte van standaardstrategieën wanneer het totale CRE-infectierisico hoger was dan 10%.

Ten slotte hebben de onderzoekers het risico op overlijden onderzocht met behulp van dezelfde variabelen die zijn opgenomen in de CRECOOLT-score door middel van een multistatenmodel dat drie risicogroepen verkrijgt: laag, gemiddeld en hoog. De onderzoekers hebben vervolgens de potentiële impact geschat van het gebruik van ceftazidim-avibactam in elk van deze groepen en vonden alleen een significante beschermende rol (HR 0,32) bij patiënten met een middelmatig of hoog risico op overlijden.