Impact d'un outil de stratification des risques sur les résultats des receveurs de greffe de foie colonisés par des entérobactéries résistantes aux carbapénèmes : une étude observationnelle

Les patients subissant une transplantation hépatique orthotopique (OLT) sont plus susceptibles d'être colonisés par des bactéries Gram-négatives multirésistantes, en particulier par des entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (CRE), que les receveurs d'organes non solides (SOT) ou les patients atteints d'autres types de SOT. La colonisation CRE, soit acquise avant soit émergée après OLT, a été associée au risque le plus élevé de développer une infection CRE après OLT avec un impact dramatique sur la survie des patients. Pour ces raisons, parallèlement à l'amélioration des politiques de contrôle des infections et de gestion des antimicrobiens, des stratégies préventives ciblées sur les patients colonisés par la CRE ont été suggérées. Cependant, plusieurs incertitudes doivent être prises en compte concernant le moment optimal de l'intervention, la stratification correcte des patients et le choix des médicaments. En ce qui concerne le moment de l'intervention, la prophylaxie chirurgicale est considérée comme une option. Cependant, il convient de considérer que, dans le fardeau global du portage de CRE chez les receveurs de BTA, l'acquisition avant la greffe représentait moins d'un tiers des isolements dans une vaste étude rétrospective multicentrique. De plus, même lorsque le portage CRE est présent lors de la transplantation, le statut de colonisation est fréquemment reconnu dans la période postopératoire immédiate par les résultats des prélèvements rectaux effectués lors de la chirurgie. Enfin, les données actuelles sur l'efficacité de la prophylaxie ciblée chez les patients colonisés par CRE sont très limitées et ont montré des résultats controversés. Ainsi, dans la majorité des cas, l'unique fenêtre des stratégies préventives est représentée par le parcours post-transplantation. Cela nécessite une politique active de dépistage ainsi que la possibilité de stratifier les patients colonisés en fonction de leur risque de développer une infection à CRE, et éventuellement de mourir, afin de cibler des interventions spécifiques chez les patients qui pourraient le plus en bénéficier, et d'optimiser les ressources essentielles au fur et à mesure que le nouveaux médicaments. En effet, depuis la disponibilité de nouveaux médicaments tels que la ceftazidime/avibactam, le méropénème/vaborbactam et le céfidérocol, la prise en charge thérapeutique et le devenir des patients colonisés et/ou infectés par la CRE ont changé à la fois dans la population générale et chez les receveurs de SOT. Les nouveaux médicaments sont associés à des taux plus élevés de guérison clinique et de survie des patients, ainsi qu'à une toxicité plus faible, par rapport aux anciens régimes. Cependant, des taux d'échec microbiologique d'environ 10 %, consistant en des cultures positives persistantes ou des infections récurrentes associées au développement d'une résistance supplémentaire, ont été signalés, soulevant des inquiétudes quant à la nécessité d'optimiser l'utilisation de nouveaux médicaments pour éviter la perte de leur efficacité.

À cette fin, les chercheurs ont récemment mené une vaste étude observationnelle multicentrique visant à construire un modèle de prédiction pour stratifier les patients en fonction de leur risque de développer une infection CRE après OLT. La cohorte de l'étude était composée de 800 receveurs d'OLT colonisés par CRE, 25 % ont été colonisés à l'OLT et 75 % ont acquis la colonisation dans les deux semaines suivant l'OLT. Le taux d'infection était de 30 % et était similaire entre les deux groupes ainsi que la sévérité de l'infection. Le taux de mortalité toutes causes confondues à 6 mois chez les patients qui ont développé une infection à CRE était de 58 % contre 20 % chez les porteurs qui n'ont pas développé d'infection (p <0,001). Presque toutes les infections sont survenues dans les 60 jours suivant la greffe. Ainsi, les enquêteurs ont dérivé, et validé en interne, un outil de prédiction capable de stratifier le risque d'infection à CRE à 30 et 60 jours après OLT (score CRECOOLT) basé sur six variables facilement contrôlables telles que la colonisation CRE détectée dans les 60 jours précédant greffe, colonisation CRE détectée après la greffe, colonisation multisite, besoin de ventilation mécanique prolongée (≥ 48 heures), insuffisance rénale aiguë et réintervention. L'incidence cumulative calculée de l'infection CRE et la prédiction dérivée du nomogramme pour un patient à faible risque et un patient à haut risque ont été mises à disposition sous forme d'application à utiliser au chevet du patient. Les enquêteurs ont exploré l'utilité clinique potentielle de notre modèle à l'aide d'une analyse de la courbe de décision pour examiner le "bénéfice net" de l'application du modèle de prédiction sur une gamme de probabilités de seuil d'infection CRE. Une stratégie guidée par un modèle de risque théorique (c.-à-d. l'administration empirique d'antibiotiques CRE-actifs) a été comparée à deux stratégies par défaut - "traiter tout" et "ne traiter aucun", suggérant que l'intervention dirigée par le modèle montrerait un bénéfice net par rapport aux stratégies par défaut lorsque le risque global d'infection par CRE dépassait 10 %.

Enfin, les enquêteurs ont exploré le risque de décès en utilisant les mêmes variables incluses dans le score CRECOOLT par un modèle multi-états obtenant trois groupes de risque : faible, intermédiaire et élevé. Les chercheurs ont ensuite estimé l'impact potentiel de l'utilisation de la ceftazidime-avibactam dans chacun de ces groupes en trouvant un rôle protecteur significatif (HR 0,32) uniquement chez les patients à risque moyen ou élevé de décès.