Wpływ narzędzia do stratyfikacji ryzyka na wyniki biorców przeszczepów wątroby skolonizowanych przez Enterobacteriaceae oporne na karbapenemy: badanie obserwacyjne

Pacjenci poddawani ortotopowemu przeszczepieniu wątroby (OLT) są bardziej podatni na kolonizację wielolekoopornymi bakteriami Gram-ujemnymi, w szczególności Enterobacterales (CRE) opornymi na karbapenemy, niż biorcy przeszczepów innych niż narządy stałe (SOT) lub pacjenci z innymi typami SOT. Kolonizacja CRE, nabyta przed pojawieniem się po OLT, wiąże się z najwyższym ryzykiem rozwoju infekcji CRE po OLT, co ma dramatyczny wpływ na przeżycie pacjenta. Z tych powodów, wraz z poprawą kontroli zakażeń i polityki zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi, zasugerowano strategie profilaktyczne skierowane do pacjentów skolonizowanych przez CRE. Należy jednak wziąć pod uwagę kilka niejasności dotyczących optymalnego czasu interwencji, prawidłowej stratyfikacji pacjentów i wyboru leków. Jeśli chodzi o czas interwencji, profilaktyka chirurgiczna jest uważana za opcję. Należy jednak wziąć pod uwagę, że z ogólnego obciążenia CRE u biorców OLT, nabycie przed przeszczepem stanowiło mniej niż jedną trzecią izolacji w dużym wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym. Co więcej, nawet jeśli nosicielstwo CRE jest obecne podczas przeszczepu, stan kolonizacji jest często rozpoznawany w bezpośrednim okresie pooperacyjnym na podstawie wyników wymazów z odbytu wykonanych podczas operacji. Wreszcie, aktualne dane dotyczące skuteczności profilaktyki celowanej u pacjentów skolonizowanych przez CRE są bardzo ograniczone i dają kontrowersyjne wyniki. Tak więc w większości przypadków wyjątkowe okno dla strategii zapobiegawczych jest reprezentowane przez przebieg potransplantacyjny. Wymaga to aktywnej polityki badań przesiewowych, jak również możliwości stratyfikacji skolonizowanych pacjentów w zależności od ryzyka rozwoju zakażenia CRE i ostatecznie śmierci, w celu ukierunkowania określonych interwencji na tych pacjentów, którzy mogliby odnieść największe korzyści, oraz zoptymalizowania niezbędnych zasobów jako nowe leki. Rzeczywiście, odkąd pojawiły się nowe leki, takie jak ceftazydym/awibaktam, meropenem/waborbaktam i cefiderokol, postępowanie terapeutyczne i wyniki leczenia pacjentów skolonizowanych i/lub zakażonych CRE uległy zmianie zarówno w populacji ogólnej, jak i biorcach SOT. Nowe leki wiążą się z wyższymi wskaźnikami wyleczenia klinicznego i przeżycia pacjentów, a także z niższą toksycznością w porównaniu ze starymi schematami. Jednak odsetek niepowodzeń mikrobiologicznych na poziomie około 10%, polegający na utrzymywaniu się dodatnich posiewów lub nawracających zakażeniach związanych z rozwojem dalszej oporności, budzi obawy co do potrzeby optymalizacji stosowania nowych leków w celu uniknięcia utraty ich skuteczności.

W tym celu badacze przeprowadzili niedawno duże wieloośrodkowe badanie obserwacyjne, którego celem było zbudowanie modelu predykcyjnego do stratyfikacji pacjentów zgodnie z ryzykiem rozwoju infekcji CRE po OLT. Kohorta badawcza składała się z 800 biorców OLT skolonizowanych CRE, 25% zostało skolonizowanych podczas OLT, a 75% nabyło kolonizację w ciągu dwóch tygodni po OLT. Wskaźnik infekcji wynosił 30% i był podobny w obu grupach, podobnie jak ciężkość infekcji. Śmiertelność z dowolnej przyczyny w ciągu 6 miesięcy wśród pacjentów, u których rozwinęło się zakażenie CRE, wyniosła 58% w porównaniu z 20% wśród nosicieli, u których nie doszło do zakażenia (p<0,001). Prawie wszystkie infekcje wystąpiły w ciągu 60 dni po przeszczepie. W ten sposób badacze opracowali i zweryfikowali wewnętrznie narzędzie prognozujące, które jest w stanie stratyfikować ryzyko infekcji CRE 30 i 60 dni po OLT (wynik CRECOOLT) w oparciu o sześć zmiennych łatwych do monitorowania, takich jak kolonizacja CRE wykryta w ciągu 60 dni przed przeszczep, kolonizacja CRE wykryta po przeszczepie, kolonizacja wielomiejscowa, konieczność przedłużonej (≥48 godzin) wentylacji mechanicznej, ostra niewydolność nerek i ponowna interwencja. Obliczona skumulowana częstość występowania infekcji CRE i prognoza oparta na nomogramie dla pacjentów niskiego i wysokiego ryzyka zostały udostępnione jako aplikacja do użytku przy łóżku chorego. Badacze zbadali potencjalną użyteczność kliniczną naszego modelu za pomocą analizy krzywej decyzyjnej w celu zbadania „korzyści netto” zastosowania modelu predykcyjnego w zakresie prawdopodobieństwa progu zakażenia CRE. Teoretyczna strategia oparta na modelu ryzyka (tj. empiryczne podawanie antybiotyków aktywnych CRE) porównano z dwiema domyślnymi strategiami – „leczyć wszystkich” i „nie leczyć żadnego”, co sugeruje, że interwencja ukierunkowana na model przyniosłaby korzyści netto w porównaniu ze strategiami domyślnymi, gdy ogólne ryzyko infekcji CRE przekroczyło 10%.

Na koniec badacze zbadali ryzyko zgonu przy użyciu tych samych zmiennych, które uwzględniono w wyniku CRECOOLT, za pomocą modelu wielostanowego, uzyskując trzy grupy ryzyka: niskie, średnie i wysokie. Badacze oszacowali następnie potencjalny wpływ stosowania ceftazydymu z awibaktamem w każdej z takich grup, stwierdzając istotną rolę ochronną (HR 0,32) tylko u pacjentów ze średnim lub wysokim ryzykiem zgonu.