Riskien jakautumistyökalun vaikutus karbapeneemiresistenttien Enterobacteriaceae-bakteerien kolonisoitujen maksansiirron saajien tuloksiin: havaintotutkimus

Potilaat, joille tehdään ortotooppinen maksansiirto (OLT), ovat alttiimpia kolonisoitumaan monilääkeresistenttien gramnegatiivisten bakteerien, erityisesti karbapeneemiresistenttien Enterobacterales-bakteerien (CRE), kanssa kuin potilaat, joilla on ei-kiinteä elinsiirto (SOT) tai potilaat, joilla on muun tyyppinen SOT. CRE-kolonisaatio, joka on hankittu ennen kuin jompikumpi syntyi OLT:n jälkeen, on yhdistetty suurin riskiin saada CRE-infektio OLT:n jälkeen, millä on dramaattinen vaikutus potilaan eloonjäämiseen. Näistä syistä sekä infektioiden hallinnan ja antimikrobisten hoitokäytäntöjen parantamisen lisäksi on ehdotettu ennaltaehkäiseviä strategioita, jotka on kohdistettu CRE:n kolonisoituneille potilaille. On kuitenkin otettava huomioon useita epävarmuustekijöitä, jotka koskevat hoidon optimaalista ajoitusta, oikeaa potilaskerrosta ja lääkkeiden valintaa. Toimenpiteen ajoituksen suhteen leikkausprofylaksia pidetään vaihtoehtona. On kuitenkin otettava huomioon, että CRE-kuljetusten kokonaistaakasta OLT-saajien kohdalla siirtoa edeltävä hankinta vastasi alle kolmanneksen eristyksistä suuressa monikeskustutkimuksessa. Lisäksi, vaikka CRE-kanto on läsnä siirrossa, kolonisaatiostatus tunnistetaan usein välittömästi leikkauksen jälkeisellä jaksolla leikkauksessa otettujen peräsuolen näytteiden tuloksista. Lopuksi, nykyiset tiedot kohdistetun ennaltaehkäisyn tehokkuudesta CRE-kolonisoiduilla potilailla ovat hyvin rajallisia ja osoittivat kiistanalaisia ​​tuloksia. Siten useimmissa tapauksissa ennaltaehkäisevien strategioiden ainutlaatuista ikkunaa edustaa transplantaation jälkeinen kurssi. Tämä edellyttää aktiivista seulontapolitiikkaa sekä mahdollisuutta jakaa kolonisoidut potilaat CRE-infektion ja lopulta kuoleman riskin mukaan, jotta voidaan kohdistaa erityistoimenpiteet potilaisiin, jotka voisivat eniten hyötyä, ja optimoida olennaiset resurssit, kuten uusia lääkkeitä. Itse asiassa uusien lääkkeiden, kuten keftasidiimin/avibaktaamin, meropeneemin/vaborbaktaamin ja kefiderokolin, saatavuuden jälkeen CRE:n kolonisoituneiden ja/tai infektoituneiden potilaiden hoito ja tulokset ovat muuttuneet sekä yleisväestössä että SOT-saajien keskuudessa. Uudet lääkkeet liittyvät korkeampaan kliiniseen paranemiseen ja potilaiden eloonjäämiseen sekä pienempään toksisuuteen verrattuna vanhoihin hoito-ohjelmiin. Kuitenkin noin 10 %:n mikrobiologisen epäonnistumisen, joka koostuu pysyvistä positiivisista viljelmistä tai uusiutuvista infektioista, jotka liittyvät lisäresistenssin kehittymiseen, on raportoitu aiheuttavan huolta tarpeesta optimoida uusien lääkkeiden käyttöä niiden tehon menettämisen välttämiseksi.

Tätä tarkoitusta varten tutkijat ovat äskettäin suorittaneet laajan monikeskustutkimuksen, jonka tarkoituksena on rakentaa ennustemalli potilaiden kerrostamiseksi niiden riskin mukaan saada CRE-infektio OLT:n jälkeen. Tutkimuskohortti koostui 800 OLT:n vastaanottajasta, jotka kolonisoitiin CRE:n kanssa, 25 % kolonisoitiin OLT:ssa ja 75 % saavutti kolonisaation kahden viikon kuluessa OLT:n jälkeen. Infektioprosentti oli 30 % ja se oli samanlainen kahden ryhmän välillä sekä infektion vakavuus. Kuuden kuukauden kaikista syistä kuolleisuus potilailla, joille kehittyi CRE-infektio, oli 58 % vs. 20 % kantajista, joille ei kehittynyt infektiota (p<0,001). Lähes kaikki infektiot ilmenivät 60 päivän kuluessa elinsiirrosta. Siten tutkijat loivat ja vahvistivat sisäisesti ennustetyökalun, joka pystyy kerrostamaan CRE-infektion riskin 30 ja 60 päivänä OLT:n jälkeen (CRECOOLT-pisteet) kuuden helposti seurattavan muuttujan perusteella, kuten CRE-kolonisaatio, joka havaittiin 60 päivää ennen tutkimusta. elinsiirto, CRE-kolonisaatio havaittu transplantaation jälkeen, usean paikan kolonisaatio, pitkittyneen (≥48 tuntia) mekaanisen ventilaation tarve, akuutti munuaisten vajaatoiminta ja uudelleeninterventio. Laskettu CRE-infektion kumulatiivinen ilmaantuvuus ja nomogrammipohjainen ennuste matalan riskin ja korkean riskin potilaalle asetettiin saataville sovelluksena käytettäväksi vuoteen vieressä. Tutkijat tutkivat mallimme mahdollista kliinistä käyttökelpoisuutta käyttämällä päätöskäyräanalyysiä tutkiakseen "nettohyötyä" ennustemallin soveltamisesta useiden CRE-infektiokynnysten todennäköisyyksien välillä. Teoreettinen riskimalliohjattu strategia (esim. CRE-aktiivisten antibioottien empiiristä antoa) verrattiin kahteen oletusstrategiaan - "kohtele kaikkia" ja "ei hoitoa", mikä viittaa siihen, että malliin kohdistettu interventio osoittaisi nettohyötyä oletusstrategioihin verrattuna, kun CRE-infektioriski ylittää 10%.

Lopuksi tutkijat ovat tutkineet kuolemanriskiä käyttämällä samoja muuttujia, jotka sisältyvät CRECOOLT-pisteisiin monitilamallilla, jolla on kolme riskiryhmää: pieni, keskitaso ja korkea. Tämän jälkeen tutkijat ovat arvioineet keftasidiimi-avibaktaamin käytön mahdollisen vaikutuksen kussakin sellaisessa ryhmässä, joka havaitsi merkittävän suojaavan roolin (HR 0,32) vain potilailla, joilla on keskimääräinen tai suuri kuolemanriski.