Влияние инструмента стратификации риска на исход реципиентов трансплантата печени, колонизированных устойчивыми к карбапенемам энтеробактериями: обсервационное исследование

Пациенты, перенесшие ортотопическую трансплантацию печени (ОТП), более подвержены колонизации полирезистентными грамотрицательными бактериями, в частности резистентными к карбапенему энтеробактериями (CRE), чем реципиенты нетрансплантированных органов (SOT) или пациенты с другими типами SOT. Колонизация CRE, приобретенная до или возникшая после ОТП, была связана с самым высоким риском развития инфекции CRE после ОТП, что существенно повлияло на выживаемость пациентов. По этим причинам, наряду с улучшением инфекционного контроля и антимикробной политики, были предложены профилактические стратегии, направленные на пациентов, колонизированных CRE. Однако необходимо учитывать несколько неопределенностей, касающихся оптимального времени вмешательства, правильной стратификации пациентов и выбора препаратов. Что касается сроков вмешательства, хирургическая профилактика рассматривается как вариант. Однако следует учитывать, что из общего бремени носительства CRE у реципиентов ОТП до трансплантации приходилось менее одной трети изолированных случаев в крупном многоцентровом ретроспективном исследовании. Кроме того, даже если носительство CRE присутствует при трансплантации, статус колонизации часто распознается в ближайшем послеоперационном периоде по результатам ректальных мазков, сделанных во время операции. Наконец, текущие данные об эффективности таргетной профилактики у пациентов, колонизированных CRE, очень ограничены и дали противоречивые результаты. Таким образом, в большинстве случаев единственным окном для превентивных стратегий является посттрансплантационное течение. Это требует политики активного скрининга, а также возможности стратификации колонизированных пациентов в соответствии с их риском развития инфекции CRE и, в конечном итоге, смерти, чтобы нацелить конкретные вмешательства на тех пациентов, которые могут получить наибольшую пользу, и оптимизировать основные ресурсы по мере необходимости. новые препараты. Действительно, с появлением новых препаратов, таких как цефтазидим/авибактам, меропенем/ваборбактам и цефидерокол, терапевтическое лечение и исходы у пациентов, колонизированных и/или инфицированных CRE, изменились как в общей популяции, так и у реципиентов СОТ. Новые препараты связаны с более высокими показателями клинического излечения и выживаемости пациентов, а также с меньшей токсичностью по сравнению со старыми схемами. Тем не менее, сообщалось о частоте микробиологической неудачи около 10%, заключающейся в устойчивых положительных посевах или рецидивирующих инфекциях, связанных с развитием дальнейшей резистентности, что вызывает обеспокоенность по поводу необходимости оптимизации использования новых лекарств, чтобы избежать потери их эффективности.

С этой целью исследователи недавно провели большое многоцентровое обсервационное исследование, направленное на построение прогностической модели для стратификации пациентов в соответствии с их риском развития CRE-инфекции после ОТП. Группа исследования состояла из 800 реципиентов ОТП, колонизированных CRE, 25% были колонизированы при ОТП, а 75% приобрели колонизацию в течение двух недель после ОТП. Уровень инфицирования составил 30% и был одинаковым между двумя группами, а также тяжестью инфекции. 6-месячная смертность от всех причин среди пациентов, у которых развилась CRE-инфекция, составила 58% против 20% среди носителей, у которых инфекция не развилась (p<0,001). Почти все инфекции произошли в течение 60 дней после трансплантации. Таким образом, исследователи разработали и внутренне подтвердили инструмент прогнозирования, способный стратифицировать риск заражения CRE через 30 и 60 дней после OLT (оценка CRECOOLT) на основе шести переменных, которые легко отслеживать, таких как колонизация CRE, обнаруженная за 60 дней до трансплантации, колонизация CRE, обнаруженная после трансплантации, мультисайтовая колонизация, необходимость длительной (≥48 часов) искусственной вентиляции легких, острая почечная недостаточность и повторное вмешательство. Рассчитанная кумулятивная заболеваемость CRE-инфекцией и прогноз на основе номограммы для пациентов с низким и высоким риском были доступны в виде приложения для использования у постели больного. Исследователи изучили потенциальную клиническую полезность нашей модели, используя анализ кривой принятия решений, чтобы изучить «чистую выгоду» от применения модели прогнозирования в диапазоне пороговых вероятностей заражения CRE. Стратегия, основанная на теоретической модели риска (т. эмпирическое введение CRE-активных антибиотиков) сравнивали с двумя стратегиями по умолчанию — «лечить всех» и «не лечить никого», предполагая, что управляемое моделью вмешательство будет демонстрировать чистую пользу по сравнению со стратегиями по умолчанию, когда общий риск инфекции CRE превышает 10%.

Наконец, исследователи изучили риск смерти, используя те же переменные, включенные в оценку CRECOOLT, с помощью модели с несколькими состояниями, получив три группы риска: низкий, средний и высокий. Затем исследователи оценили потенциальное влияние применения цефтазидим-авибактама в каждой из таких групп, обнаружив значительную защитную роль (ОР 0,32) только у пациентов с промежуточным или высоким риском смерти.