Effekten av et risikostratifiseringsverktøy på utfallet av levertransplantasjonsmottakere kolonisert med karbapenemresistente Enterobacteriaceae: en observasjonsstudie

Pasienter som gjennomgår ortotopisk levertransplantasjon (OLT) er mer utsatt for kolonisering med multiresistente gramnegative bakterier, spesielt med karbapenem-resistente Enterobacterales (CRE), enn mottakere av ikke-solid organtransplantasjon (SOT) eller pasienter med andre typer SOT. CRE-kolonisering, enten ervervet før enten dukket opp etter OLT, har vært assosiert med høyest risiko for å utvikle CRE-infeksjon etter OLT med en dramatisk innvirkning på pasientens overlevelse. Av disse grunnene, sammen med forbedringen av infeksjonskontroll og antimikrobiell forvaltningspolitikk, har forebyggende strategier rettet mot pasienter kolonisert med CRE blitt foreslått. Imidlertid må flere usikkerhetsmomenter vurderes når det gjelder optimalt tidspunkt for intervensjon, riktig pasientstratifisering og valg av medikamenter. Når det gjelder tidspunkt for intervensjon, anses kirurgisk profylakse som et alternativ. Det bør imidlertid tas i betraktning at av den totale belastningen av CRE-transport hos OLT-mottakere, utgjorde pre-transplantasjonserverv mindre enn en tredjedel av isolasjonene i en stor multisenter retrospektiv studie. Videre, selv når CRE-bærer er tilstede ved transplantasjon, gjenkjennes koloniseringsstatusen ofte i den umiddelbare postoperative perioden av resultater av rektale vattpinner utført ved operasjon. Til slutt er nåværende data om effekten av målrettet profylakse hos pasienter kolonisert med CRE svært begrenset og viste kontroversielle resultater. I de fleste tilfeller er det unike vinduet for forebyggende strategier representert ved posttransplantasjonsforløpet. Dette krever en aktiv screeningspolitikk så vel som muligheten for å stratifisere koloniserte pasienter i henhold til deres risiko for å utvikle CRE-infeksjon, og til slutt dø, for å målrette spesifikke intervensjoner hos de pasientene som kan ha størst nytte, og for å optimalisere viktige ressurser som nye medikamenter. Faktisk, siden tilgjengeligheten av nye legemidler som ceftazidim/avibactam, meropenem/vaborbactam og cefiderocol, har den terapeutiske behandlingen og resultatet av pasienter kolonisert og/eller infisert med CRE endret seg i både den generelle befolkningen og SOT-mottakere. Nye legemidler er assosiert med høyere grad av klinisk helbredelse og pasientoverlevelse, samt med lavere toksisitet sammenlignet med gamle regimer. Forekomster av mikrobiologisk svikt rundt 10 %, bestående av vedvarende positive kulturer eller tilbakevendende infeksjoner assosiert med utvikling av ytterligere resistens, har imidlertid blitt rapportert som gir bekymring for behovet for å optimalisere bruken av nye legemidler for å unngå tap av deres effektivitet.

For dette formål har etterforskerne nylig utført en stor multisenter observasjonsstudie med sikte på å bygge en prediksjonsmodell for å stratifisere pasienter i henhold til deres risiko for å utvikle CRE-infeksjon etter OLT. Studiekohorten besto av 800 OLT-mottakere kolonisert med CRE, 25 % ble kolonisert ved OLT, og 75 % ervervet kolonisering innen to uker etter OLT. Infeksjonsraten var på 30 % og var lik mellom de to gruppene, så vel som infeksjonens alvorlighetsgrad. Alle årsaker 6-måneders dødelighet blant pasienter som utviklet CRE-infeksjon var 58 % vs. 20 % blant bærere som ikke utviklet infeksjon (p<0,001). Nesten alle infeksjoner skjedde innen 60 dager etter transplantasjon. Dermed utledet etterforskerne, og internt validerte, et prediksjonsverktøy som var i stand til å stratifisere risikoen for CRE-infeksjon 30 og 60 dager etter OLT (CRECOOLT-score) basert på seks variabler som enkelt kan overvåkes, slik som CRE-kolonisering oppdaget i de 60 dagene før transplantasjon, CRE-kolonisering oppdaget etter transplantasjon, multisite-kolonisering, behov for forlenget (≥48 timer) mekanisk ventilasjon, akutt nyresvikt og reintervensjon. Den beregnede kumulative forekomsten av CRE-infeksjon og nomogram-avledet prediksjon for en lavrisiko- og en høyrisikopasient ble gjort tilgjengelig som app for bruk ved sengen. Etterforskerne undersøkte den potensielle kliniske nytten av modellen vår ved å bruke en beslutningskurveanalyse for å undersøke "nettofordelen" ved å bruke prediksjonsmodellen på tvers av en rekke CRE-infeksjonsterskelsannsynligheter. En teoretisk risikomodellstyrt strategi (dvs. empirisk administrering av CRE-aktive antibiotika) ble sammenlignet med to standardstrategier - "behandle alle" og "behandle ingen", noe som tyder på at den modellstyrte intervensjonen ville vise netto fordel i forhold til standardstrategier når den totale CRE-infeksjonsrisikoen oversteg 10 %.

Til slutt har etterforskerne undersøkt risikoen for død ved å bruke de samme variablene som er inkludert i CRECOOLT-skåren ved hjelp av en multistatsmodell som oppnår tre risikogrupper: lav, mellommiddels og høy. Etterforskerne har deretter estimert den potensielle effekten av bruk av ceftazidim-avibactam i hver av slike grupper, og finner en signifikant beskyttende rolle (HR 0,32) kun hos pasienter med mellommiddels eller høy risiko for å dø.