Dodržování zobrazovacího řádu podle francouzských pokynů pro rok 2020 pro pacienty s poraněním krční páteře v pohotovostním prostředí (MINERVA)

Poranění krční páteře je častým důvodem konzultace v urgentní medicíně. Týká se přibližně 10 000 pacientů ročně přijatých na pohotovost ve Francii. Existují dva typy poranění krční páteře: penetrující a nepenetrující. Nepenetrující poranění jsou nejčastější a lze je klasifikovat podle mechanismu, který se účastní. Whiplash je nejběžnějším typem traumatu v urgentní medicíně. Poranění spojená s tímto typem traumatu převažují v mobilním segmentu páteře a jsou nejčastěji benigní: pouze 2 až 3 % pacientů při vědomí, kteří navštěvují pohotovost, mají ve skutečnosti cervikální poranění, jako jsou zlomeniny, luxace nebo nestabilní podvrtnutí. V urgentní medicíně je proto paradigmatem identifikace pacientů s rizikem komplikací a minimalizace potřeby zbytečného a radiačního zobrazování. Přestože je trauma krční páteře častým důvodem návštěv na pohotovosti, výskyt anatomických lézí je obecně nízký a nejčastěji předepisované rentgenové snímky nevykazují žádné abnormality. Aby byl screening cervikálních lézí bezpečný a účinný, musí mít pravidla screeningu vysokou senzitivitu, nízký poměr negativní pravděpodobnosti a nízkou míru falešně pozitivních výsledků. V literatuře byla rozsáhle hodnocena dvě pravidla klinické predikce jako vodítko pro zobrazování nepenetrujících poranění děložního hrdla: pravidlo NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) a kanadské pravidlo C-Spine 5. Pravidlo NEXUS4 platí pro každého klinicky stabilního pacienta (Glasgow Coma Scale 15, systolický krevní tlak ≥ 90 mmHg a dechová frekvence mezi 10 a 24/min), který přichází na pohotovost s nepenetrujícím traumatem. Kritéria tvořící klinické pravidlo NEXUS jsou:

• Absence citlivosti při palpaci zadní cervikální střední linie;
• Normální stav bdělosti (Glasgow Coma Scale 15);
• Absence fokálního neurologického deficitu;
• Absence známek intoxikace;
• Absence rušivé bolesti (jiná bolest, která může maskovat bolest krku, např. zlomenina dlouhé kosti).

Pokud je přítomno těchto 5 kritérií, riziko poranění krční páteře je nízké a žádné zobrazování se nedoporučuje.

Kanadské pravidlo C-Spine 5 platí pro pacienty ve věku 16 let nebo starší; při vědomí s Glasgow Coma Scale 15; stabilní (systolický krevní tlak ≥ 90 mmHg a dechová frekvence mezi 10 a 24/min); a měli v posledních 48 hodinách trauma hlavy nebo krku. Jakmile pravidla klinické predikce neumožňují vyloučit hypotézu poranění páteře, zkoumání cervikálního traumatu tradičně zahrnuje provádění rentgenových snímků. Musí zahrnovat následující výskyty: obličej, profil a otevřená ústa se středem na cerviko-okcipitálním pantu ("odontoid otevřených úst"). Nicméně citlivost těchto konvenčních rentgenových snímků pro detekci lézí krční páteře je nízká, asi 50 %. Použití standardních rentgenových snímků je tedy obvykle omezeno na ambulantní pacienty při vědomí s nízkým rizikem poranění páteře. Naopak cervikální CT je referenční vyšetření pro detekci kostních lézí páteře se senzitivitou blízkou 100 %. Jeho citlivost je lepší než u rentgenových snímků u vysoce rizikových i nízkorizikových pacientů s poraněním páteře. Obtížnost přístupu a expozice ionizujícímu záření, která je u standardního rentgenu nižší, obecně ovlivňuje volbu zobrazení na urgentním příjmu. V prosinci 2020 zveřejnil francouzský Vysoký úřad pro zdraví list o významu zobrazování děložního čípku v kontextu nepenetrujícího traumatu děložního čípku. Tento list navrhuje praktickou tabulku podle přesného klinického kontextu pacienta a také nejlepší zobrazení první linie. Tato doporučení osvědčených postupů byla součástí přístupu ke zlepšení relevance péče. Zobrazování krční páteře u pacientů přijatých na pohotovost pro nepenetrující trauma krční páteře bylo doporučeno v jedné z následujících situací

• pacient ve věku 65 let nebo starší;
• pacient nestabilní nebo s poruchami vědomí nebo neurologickými příznaky;
• zobrazování doporučené jedním z následujících dvou pravidel: NEXUS nebo Canadian C-Spine;
• ankylozující páteř v anamnéze (ankylozující spondylitida, hyperostóza atd.), a to i v případě „menšího“ traumatu;
• při podezření na disekci krční tepny. Hypotézou vyšetřovatele je, že doporučení HAS o správných postupech zobrazování děložního čípku pro nepenetrující cervikální trauma je obtížné rutinně aplikovat na pohotovostních odděleních z několika důvodů: frekvence konzultací u cervikálního traumatu, omezená dostupnost pohotovostních CT vyšetření a strach z radiace a zbytečné dodatečné náklady v mimořádných situacích. Řešitelé chtějí zjistit skutečnou míru aplikace klinických pravidel doporučených HAS na oddělení urgentního příjmu GHPSJ a faktory predikující jejich neaplikaci týmem lékařů ZZS GHPSJ.