Aderência da Ordem de Imagem às Diretrizes Francesas de 2020 para Pacientes com Lesão da Coluna Cervical no Ambiente de Emergência (MINERVA)

O trauma da coluna cervical é um motivo frequente de consulta em medicina de emergência. Trata-se de aproximadamente 10.000 pacientes internados na sala de emergência a cada ano na França. Existem dois tipos de trauma da coluna cervical: penetrante e não penetrante. As lesões não penetrantes são as mais frequentes e podem ser classificadas de acordo com o mecanismo envolvido. Whiplash é o tipo mais comum de trauma na medicina de emergência. As lesões associadas a este tipo de trauma predominam no segmento móvel da coluna vertebral e são na maioria das vezes benignas: apenas 2 a 3% dos pacientes conscientes que procuram a sala de emergência apresentam lesões cervicais como fraturas, luxações ou entorses instáveis. Na medicina de emergência, o paradigma é, portanto, identificar pacientes com risco de complicações, minimizando a necessidade de exames de imagem desnecessários e irradiantes. Embora o trauma da coluna cervical seja um motivo frequente de atendimentos de emergência, a incidência de lesões anatômicas geralmente é baixa e as radiografias prescritas na maioria das vezes não mostram nenhuma anormalidade. Para que o rastreamento de lesões cervicais seja seguro e eficaz, as regras de rastreamento devem ter alta sensibilidade, baixa taxa de verossimilhança negativa e baixa taxa de falsos positivos. Duas regras de predição clínica foram extensivamente avaliadas na literatura para guiar a imagem para lesões cervicais não penetrantes: a regra do National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) e a regra canadense C-Spine 5. A regra NEXUS4 se aplica a qualquer paciente clinicamente estável (escala de coma de Glasgow 15, pressão arterial sistólica ≥ 90 mmHg e frequência respiratória entre 10 e 24/min) que se apresenta ao pronto-socorro com trauma não penetrante. Os critérios que constituem a norma clínica NEXUS são:

• Ausência de sensibilidade à palpação da linha média cervical posterior;
• Estado normal de alerta (Escala de Coma de Glasgow 15);
• Ausência de déficit neurológico focal;
• Ausência de sinais de embriaguez;
• Ausência de dor perturbadora (outra dor que pode mascarar a dor no pescoço, por exemplo, fratura de ossos longos).

Se esses 5 critérios estiverem presentes, o risco de lesão da coluna cervical é baixo e nenhuma imagem é recomendada.

A regra canadense C-Spine 5 aplica-se a pacientes com 16 anos de idade ou mais; consciente com escala de coma de Glasgow de 15; estável (pressão arterial sistólica ≥ 90 mmHg e frequência respiratória entre 10 e 24/min); e ter sofrido traumatismo craniano ou cervical nas últimas 48 horas. Assim que as regras da predição clínica não permitem descartar a hipótese de lesão medular, a exploração do trauma cervical envolve tradicionalmente a realização de imagens radiográficas. Devem incluir as seguintes incidências: face, perfil e boca aberta centrada na dobradiça cérvico-occipital ("odontoide de boca aberta"). No entanto, a sensibilidade dessas radiografias convencionais para a detecção de lesões da coluna cervical é baixa, cerca de 50%. Assim, o uso de radiografias padrão é geralmente limitado a pacientes ambulatoriais conscientes com baixo risco de lesão na coluna vertebral. Por outro lado, a TC cervical é o exame de referência para a detecção de lesões da coluna vertebral com sensibilidade próxima a 100%. Sua sensibilidade é superior à das imagens radiográficas em pacientes de alto e baixo risco com lesões na coluna vertebral. A dificuldade de acesso e a exposição à radiação ionizante, que é menor com a radiografia padrão, geralmente influenciam na escolha da imagem na sala de emergência. Em dezembro de 2020, a Alta Autoridade Francesa de Saúde publicou uma folha sobre a relevância da imagem cervical no contexto do trauma cervical não penetrante. Esta folha propõe uma tabela prática de acordo com o contexto clínico preciso do paciente, bem como a melhor imagem de primeira linha. Essas recomendações de boas práticas faziam parte de uma abordagem para melhorar a relevância dos cuidados. A imagem da coluna cervical para pacientes admitidos no departamento de emergência por trauma não penetrante da coluna cervical foi recomendada em uma das seguintes situações

• paciente com 65 anos ou mais;
• paciente instável ou com distúrbios de consciência ou sinais neurológicos;
• imagens recomendadas por uma das duas regras a seguir: NEXUS ou Canadian C-Spine;
• história de coluna anquilosante (espondilite anquilosante, hiperostose, etc.), mesmo em caso de trauma "menor";
• se houver suspeita de dissecção da artéria cervical. A hipótese do investigador é que as recomendações do HAS de boas práticas de imagem cervical para trauma cervical não penetrante são difíceis de aplicar rotineiramente nos departamentos de emergência por vários motivos: a frequência de consultas para trauma cervical, a disponibilidade limitada de tomografias computadorizadas de emergência e o medo de radiação e custos adicionais desnecessários em situações de emergência. Os investigadores desejam determinar a taxa real de aplicação das regras clínicas recomendadas pelo HAS no departamento de emergência do GHPSJ e os fatores que preveem sua não aplicação pela equipe de médicos de emergência do GHPSJ.