Соблюдение порядка визуализации в соответствии с французскими рекомендациями 2020 года для пациентов с травмой шейного отдела позвоночника в условиях неотложной помощи (MINERVA)

Травма шейного отдела позвоночника – частая причина обращения за неотложной помощью. Это касается примерно 10 000 пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи каждый год во Франции. Различают два вида травм шейного отдела позвоночника: проникающие и непроникающие. Непроникающие ранения являются наиболее частыми и могут быть классифицированы в зависимости от вовлеченного механизма. Хлыстовая травма является наиболее распространенным типом травмы в неотложной медицине. Повреждения, связанные с этим типом травмы, преобладают в подвижном сегменте позвоночника и чаще всего носят доброкачественный характер: только у 2–3% пациентов в сознании, обращающихся за неотложной помощью, действительно обнаруживаются травмы шейного отдела, такие как переломы, вывихи или нестабильное растяжение связок. Таким образом, в неотложной медицине парадигма заключается в выявлении пациентов с риском осложнений, сводя к минимуму потребность в ненужной и лучевой визуализации. Хотя травма шейного отдела позвоночника является частой причиной обращений в отделение неотложной помощи, частота анатомических поражений, как правило, невелика, а назначенные рентгенограммы чаще всего не выявляют каких-либо отклонений. Чтобы скрининг поражений шейки матки был безопасным и эффективным, правила скрининга должны иметь высокую чувствительность, низкое отношение правдоподобия отрицательных результатов и низкий уровень ложноположительных результатов. Два правила клинического прогнозирования были широко оценены в литературе для руководства визуализацией непроникающих повреждений шейки матки: правило Национального исследования использования экстренной рентгенографии (NEXUS) и канадское правило C-Spine 5. Правило NEXUS4 применяется к любому клинически стабильному пациенту (шкала комы Глазго 15, систолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт.ст. и частота дыхания от 10 до 24/мин), поступившему в отделение неотложной помощи с непроникающей травмой. Критерии, составляющие клиническое правило NEXUS:

• Отсутствие болезненности при пальпации задней средней линии шеи;
• Нормальное состояние бодрствования (шкала комы Глазго 15);
• Отсутствие очагового неврологического дефицита;
• Отсутствие признаков интоксикации;
• Отсутствие отвлекающей боли (другая боль, которая может маскировать боль в шее, например, перелом длинных костей).

При наличии этих 5 критериев риск повреждения шейного отдела позвоночника низкий, и визуализация не рекомендуется.

Канадское правило C-Spine 5 применяется к пациентам в возрасте 16 лет и старше; в сознании по шкале комы Глазго 15; стабильный (систолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт.ст. и частота дыхания от 10 до 24/мин); и имели травму головы или шеи в течение последних 48 часов. Поскольку правила клинического прогноза не позволяют исключить гипотезу о травме позвоночника, исследование травмы шейного отдела традиционно предполагает выполнение рентгенологических снимков. Они должны включать следующие случаи: лицо, профиль и открытый рот с центром на шейно-затылочном шарнире («зубчатый отросток открытого рта»). Тем не менее, чувствительность этих обычных рентгенограмм для выявления поражений шейного отдела позвоночника низкая, около 50%. Таким образом, использование стандартных рентгенограмм обычно ограничивается сознательными амбулаторными пациентами с низким риском повреждения позвоночника. И наоборот, КТ шейного отдела позвоночника является эталонным исследованием для выявления поражений позвоночника с чувствительностью, близкой к 100%. Его чувствительность превосходит рентгенографические изображения у пациентов с травмами позвоночника как с высоким, так и с низким риском. Трудность доступа и воздействие ионизирующего излучения, которое меньше при стандартной рентгенографии, обычно влияют на выбор метода визуализации в отделении неотложной помощи. В декабре 2020 года Высшее управление здравоохранения Франции опубликовало отчет об актуальности визуализации шейки матки в контексте непроникающей травмы шейки матки. Этот лист предлагает практическую таблицу в соответствии с точным клиническим контекстом пациента, а также наилучшую визуализацию первой линии. Эти рекомендации по передовой практике были частью подхода, направленного на повышение актуальности медицинской помощи. Визуализацию шейного отдела позвоночника пациентам, поступившим в отделение неотложной помощи по поводу непроникающей травмы шейного отдела позвоночника, рекомендовали в одной из следующих ситуаций:

• пациент 65 лет и старше;
• пациент нестабилен или с нарушениями сознания или неврологическими симптомами;
• визуализация, рекомендованная одним из следующих двух правил: NEXUS или Canadian C-Spine;
• болезнь Бехтерева в анамнезе (болезнь Бехтерева, гиперостоз и др.), даже при «незначительной» травме;
• при подозрении на расслоение шейной артерии. Гипотеза исследователя заключается в том, что рекомендации HAS по надлежащей практике визуализации шейки матки при непроникающих травмах шейки матки трудно применять в отделениях неотложной помощи в плановом порядке по нескольким причинам: частота консультаций по поводу травм шейки матки, ограниченная доступность экстренных КТ и боязнь излучения и ненужных дополнительных затрат в аварийных ситуациях. Исследователи хотят определить фактическую скорость применения клинических правил, рекомендованных HAS, в отделении неотложной помощи GHPSJ, а также факторы, предсказывающие их неприменение командой врачей неотложной помощи GHPSJ.