Efterlevnad av bildbehandlingsordningen till 2020 års franska riktlinjer för patienter med cervikal ryggradsskada i nödsituationer (MINERVA)

Trauma i halsryggen är en vanlig anledning till konsultation inom akutmedicin. Det handlar om cirka 10 000 patienter som läggs in på akuten varje år i Frankrike. Det finns två typer av halsryggstrauma: penetrerande och icke-penetrerande. Icke-penetrerande skador är de vanligaste och kan klassificeras efter den inblandade mekanismen. Whiplash är den vanligaste typen av trauma inom akutmedicin. Skadorna förknippade med denna typ av trauma dominerar i det rörliga ryggradssegmentet och är oftast godartade: endast 2 till 3 % av de medvetna patienterna som konsulterar akuten har faktiskt livmoderhalsskador såsom frakturer, luxationer eller instabila stukningar. Inom akutmedicin är paradigmet därför att identifiera patienter med risk för komplikationer, vilket minimerar behovet av onödig och utstrålande avbildning. Även om halsryggstrauma är en frekvent orsak till akutbesök, är förekomsten av anatomiska lesioner generellt låg och de röntgenbilder som ordineras oftast visar inga avvikelser. För att screening av livmoderhalsskador ska vara säker och effektiv måste screeningreglerna ha en hög känslighet, en låg negativ sannolikhetskvot och en låg andel falska positiva. Två kliniska prediktionsregler har utvärderats i stor omfattning i litteraturen för att vägleda bildbehandling för icke-penetrerande cervikala skador: regeln National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) och den kanadensiska C-Spine 5-regeln. NEXUS-regeln4 gäller för alla kliniskt stabila patienter (Glasgow Coma Scale 15, systoliskt blodtryck ≥ 90 mmHg och andningsfrekvens mellan 10 och 24/min) som kommer till akutmottagningen med ett icke-penetrerande trauma. Kriterierna som utgör NEXUS kliniska regel är:

• Frånvaro av ömhet vid palpation av den bakre cervikala mittlinjen;
• Normalt vakenhetstillstånd (Glasgow Coma Scale 15);
• Frånvaro av fokal neurologisk brist;
• Frånvaro av tecken på berusning;
• Frånvaro av distraherande smärta (annan smärta som kan maskera nacksmärta, t.ex. långbensfraktur).

Om dessa 5 kriterier är närvarande är risken för cervikal ryggradsskada låg och ingen bildbehandling rekommenderas.

Den kanadensiska C-Spine 5-regeln gäller för patienter som är 16 år eller äldre; vid medvetande med en Glasgow Coma Scale på 15; stabilt (systoliskt blodtryck ≥ 90 mmHg och andningsfrekvens mellan 10 och 24/min); och har haft huvud- eller nacketrauma under de senaste 48 timmarna. Så snart reglerna för klinisk förutsägelse inte gör det möjligt att utesluta hypotesen om en ryggradsskada, involverar utforskningen av cervikalt trauma traditionellt utförandet av radiografiska bilder. De måste inkludera följande incidenser: ansikte, profil och öppen mun centrerad på det cervico-occipitala gångjärnet ("öppen mun odontoid"). Ändå är känsligheten hos dessa konventionella röntgenbilder för detektering av cervikala ryggradsskador dålig, cirka 50 %. Således är användningen av standardröntgenbilder vanligtvis begränsad till vid medvetande, ambulerande patienter med låg risk för ryggradsskada. Omvänt är cervikal CT referensundersökningen för att upptäcka ryggradsbensskador med en känslighet nära 100 %. Dess känslighet är överlägsen den för radiografiska bilder hos både högrisk- och lågriskpatienter med ryggradsskador. Svårigheter att komma åt och exponering för joniserande strålning, som är lägre med standardröntgen, påverkar i allmänhet valet av bildbehandling på akuten. I december 2020 publicerade den franska hälsomyndigheten ett blad om relevansen av cervikal avbildning i samband med icke-penetrerande cervikalt trauma. Detta blad föreslår en praktisk tabell enligt patientens exakta kliniska kontext samt den bästa första linjens avbildning. Dessa rekommendationer om god praxis var en del av ett tillvägagångssätt för att förbättra vårdens relevans. Avbildning av cervikal ryggrad för patienter inlagda på akutmottagningen för icke-penetrerande cervikal ryggradstrauma rekommenderades i en av följande situationer

• patient 65 år eller äldre;
• patient instabil eller med medvetandestörningar eller neurologiska tecken;
• avbildning rekommenderas av en av följande två regler: NEXUS eller Canadian C-Spine;
• en historia av ankyloserande ryggrad (ankyloserande spondylit, hyperostos, etc.), även vid "mindre" trauma;
• om en cervikal artärdissektion misstänks. Utredarens hypotes är att HAS-rekommendationerna om bra cervikal avbildningsmetoder för icke-penetrerande cervikalt trauma är svåra att tillämpa rutinmässigt på akutmottagningar av flera skäl: frekvensen av konsultationer för livmoderhalstrauma, den begränsade tillgängligheten av akuta CT-skanningar och rädslan för strålning och onödiga merkostnader i nödsituationer. Utredarna vill fastställa den faktiska tillämpningsgraden av de kliniska reglerna som rekommenderas av HAS på GHPSJ akutmottagningen och de faktorer som förutsäger att de inte tillämpas av GHPSJ-teamet av akutläkare.