Adhésion de l'arrêté d'imagerie aux recommandations françaises 2020 pour les patients lésés du rachis cervical aux urgences (MINERVA)

Les traumatismes du rachis cervical sont un motif fréquent de consultation en médecine d'urgence. Elle concerne environ 10 000 patients admis aux urgences chaque année en France. Il existe deux types de traumatismes du rachis cervical : pénétrant et non pénétrant. Les lésions non pénétrantes sont les plus fréquentes et peuvent être classées selon le mécanisme en cause. Le coup de fouet cervical est le type de traumatisme le plus courant en médecine d'urgence. Les lésions associées à ce type de traumatismes prédominent dans le segment rachidien mobile et sont le plus souvent bénignes : seuls 2 à 3 % des patients conscients consultant aux urgences présentent effectivement des lésions cervicales telles que fractures, luxations ou entorses instables. En médecine d'urgence, le paradigme est donc d'identifier les patients à risque de complications, en minimisant le besoin d'imagerie inutile et irradiante. Bien que les traumatismes du rachis cervical soient un motif fréquent de passage aux urgences, l'incidence des lésions anatomiques est généralement faible et les radiographies prescrites le plus souvent ne montrent aucune anomalie. Pour que le dépistage des lésions cervicales soit sûr et efficace, les règles de dépistage doivent avoir une sensibilité élevée, un faible rapport de probabilité négatif et un faible taux de faux positifs. Deux règles de prédiction clinique ont été largement évaluées dans la littérature pour guider l'imagerie des lésions cervicales non pénétrantes : la règle de l'étude nationale d'utilisation de la radiographie d'urgence (NEXUS) et la règle canadienne C-Spine 5. La règle NEXUS4 s'applique à tout patient cliniquement stable (Glasgow Coma Scale 15, tension artérielle systolique ≥ 90 mmHg et fréquence respiratoire entre 10 et 24/min) se présentant aux urgences avec un traumatisme non pénétrant. Les critères constituant la règle clinique NEXUS sont :

• Absence de sensibilité à la palpation de la ligne médiane cervicale postérieure ;
• État de vigilance normal (Glasgow Coma Scale 15);
• Absence de déficit neurologique focal ;
• Absence de signes d'intoxication;
• Absence de douleur gênante (autre douleur pouvant masquer une douleur au cou, par exemple une fracture d'un os long).

Si ces 5 critères sont réunis, le risque de lésion du rachis cervical est faible et aucune imagerie n'est recommandée.

La règle canadienne C-Spine 5 s'applique aux patients âgés de 16 ans ou plus; conscient avec une échelle de coma de Glasgow de 15 ; stable (pression artérielle systolique ≥ 90 mmHg et fréquence respiratoire entre 10 et 24/min) ; et avez subi un traumatisme crânien ou cervical au cours des 48 dernières heures. Dès que les règles de prédiction clinique ne permettent pas d'écarter l'hypothèse d'une lésion médullaire, l'exploration d'un traumatisme cervical passe traditionnellement par la réalisation d'images radiographiques. Ils doivent comporter les incidences suivantes : visage, profil et bouche ouverte centrée sur la charnière cervico-occipitale (« odontoïde bouche ouverte »). Néanmoins, la sensibilité de ces radiographies conventionnelles pour la détection des lésions du rachis cervical est faible, de l'ordre de 50 %. Ainsi, l'utilisation de radiographies standard est généralement limitée aux patients conscients, ambulatoires et à faible risque de lésion médullaire. A l'inverse, le scanner cervical est l'examen de référence pour la détection des lésions osseuses rachidiennes avec une sensibilité proche de 100%. Sa sensibilité est supérieure à celle des images radiographiques chez les patients à haut risque et à faible risque souffrant de lésions médullaires. La difficulté d'accès et l'exposition aux rayonnements ionisants, plus faible avec la radiographie standard, influencent généralement le choix de l'imagerie aux urgences. En décembre 2020, la Haute Autorité de Santé a publié une fiche sur la pertinence de l'imagerie cervicale dans le cadre des traumatismes cervicaux non perforants. Cette fiche propose un tableau pratique en fonction du contexte clinique précis du patient ainsi que la meilleure imagerie de première intention. Ces recommandations de bonnes pratiques s'inscrivaient dans une démarche d'amélioration de la pertinence des soins. L'imagerie du rachis cervical pour les patients admis aux urgences pour un traumatisme non pénétrant du rachis cervical a été recommandée dans l'une des situations suivantes

• patient de 65 ans ou plus ;
• patient instable ou présentant des troubles de la conscience ou des signes neurologiques ;
• imagerie recommandée par l'une des deux règles suivantes : NEXUS ou Canadian C-Spine ;
• un antécédent de colonne vertébrale ankylosante (spondylarthrite ankylosante, hyperostose, etc.), même en cas de traumatisme « mineur » ;
• si une dissection de l'artère cervicale est suspectée. L'hypothèse de l'investigateur est que les recommandations de la HAS sur les bonnes pratiques d'imagerie cervicale pour les traumatismes cervicaux non perforants sont difficiles à appliquer en routine aux urgences pour plusieurs raisons : la fréquence des consultations pour traumatisme cervical, la disponibilité limitée des scanners en urgence et la peur des rayonnement et des coûts supplémentaires inutiles dans les situations d'urgence. Les enquêteurs souhaitent connaître le taux d'application réel des règles cliniques recommandées par la HAS aux urgences du GHPSJ et les facteurs prédictifs de leur non-application par l'équipe des urgentistes du GHPSJ.