Zgodność nakazu obrazowania z francuskimi wytycznymi z 2020 r. dla pacjentów z urazem kręgosłupa szyjnego w warunkach nagłych (MINERVA)

Urazy kręgosłupa szyjnego są częstym powodem konsultacji w ratownictwie medycznym. Dotyczy to około 10 000 pacjentów przyjmowanych każdego roku na izbę przyjęć we Francji. Istnieją dwa rodzaje urazów kręgosłupa szyjnego: penetrujący i niepenetrujący. Urazy niepenetrujące są najczęstsze i można je sklasyfikować zgodnie z zaangażowanym mechanizmem. Whiplash jest najczęstszym rodzajem urazu w medycynie ratunkowej. Urazy związane z tego typu urazami przeważają w ruchomym odcinku kręgosłupa i są najczęściej łagodne: tylko 2 do 3% przytomnych pacjentów zgłaszających się na pogotowie faktycznie zgłasza urazy szyjki macicy, takie jak złamania, zwichnięcia lub niestabilne skręcenia. W medycynie ratunkowej paradygmatem jest zatem identyfikacja pacjentów zagrożonych powikłaniami, minimalizująca potrzebę niepotrzebnego i promieniującego obrazowania. Chociaż urazy kręgosłupa szyjnego są częstym powodem wizyt na izbach przyjęć, częstość występowania zmian anatomicznych jest na ogół niewielka, a przepisywane zdjęcia rentgenowskie najczęściej nie wykazują żadnych nieprawidłowości. Aby badanie przesiewowe w kierunku zmian szyjki macicy było bezpieczne i skuteczne, zasady badań przesiewowych muszą charakteryzować się wysoką czułością, niskim współczynnikiem prawdopodobieństwa wyniku ujemnego i niskim odsetkiem wyników fałszywie dodatnich. W literaturze szeroko oceniono dwie kliniczne zasady prognozowania, aby kierować obrazowaniem niepenetrujących urazów szyjki macicy: zasada National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) i kanadyjska zasada C-Spine 5. Zasada NEXUS4 ma zastosowanie do każdego pacjenta w stabilnym stanie klinicznym (15. stopień śpiączki Glasgow, skurczowe ciśnienie krwi ≥ 90 mmHg i częstość oddechów między 10 a 24/min) zgłaszającego się na oddział ratunkowy z urazem nieprzenikającym. Kryteriami składającymi się na regułę kliniczną NEXUS są:

• Brak tkliwości przy badaniu palpacyjnym tylnej linii pośrodkowej odcinka szyjnego;
• Normalny stan czujności (skala Glasgow 15);
• Brak ogniskowego deficytu neurologicznego;
• Brak oznak zatrucia;
• Brak rozpraszającego bólu (inny ból, który może maskować ból szyi, np. złamanie kości długiej).

W przypadku spełnienia tych 5 kryteriów ryzyko urazu odcinka szyjnego kręgosłupa jest niskie i nie zaleca się wykonywania badań obrazowych.

Kanadyjska zasada C-Spine 5 dotyczy pacjentów w wieku 16 lat lub starszych; przytomny w 15-stopniowej skali Glasgow; stabilny (ciśnienie skurczowe ≥ 90 mmHg i częstość oddechów od 10 do 24/min); i doznałeś urazu głowy lub szyi w ciągu ostatnich 48 godzin. Gdy zasady predykcji klinicznej nie pozwalają wykluczyć hipotezy urazu kręgosłupa, rozpoznanie urazu szyjki macicy tradycyjnie wiąże się z wykonaniem zdjęć radiograficznych. Muszą one obejmować następujące przypadki: twarz, profil i otwarte usta wyśrodkowane na zawiasie szyjno-potylicznym („otwarty ząb zębaty”). Niemniej jednak czułość tych konwencjonalnych zdjęć rentgenowskich do wykrywania uszkodzeń kręgosłupa szyjnego jest niska, około 50%. Dlatego zastosowanie standardowych radiogramów jest zwykle ograniczone do przytomnych, ambulatoryjnych pacjentów o niskim ryzyku urazu kręgosłupa. Z kolei tomografia komputerowa szyjki macicy jest badaniem referencyjnym w wykrywaniu zmian kostnych kręgosłupa z czułością bliską 100%. Jego czułość jest lepsza niż obrazów radiograficznych zarówno u pacjentów wysokiego, jak i niskiego ryzyka z urazami kręgosłupa. Trudność w dostępie i narażenie na promieniowanie jonizujące, które jest mniejsze w przypadku standardowej radiografii, generalnie wpływa na wybór obrazowania w izbie przyjęć. W grudniu 2020 r. francuska Wysoka Władza ds. Zdrowia opublikowała arkusz dotyczący znaczenia obrazowania szyjki macicy w kontekście niepenetrującego urazu szyjki macicy. W tej karcie przedstawiono praktyczną tabelę zgodną z dokładnym kontekstem klinicznym pacjenta oraz najlepszym obrazowaniem pierwszego rzutu. Te zalecenia dotyczące dobrych praktyk były częścią podejścia mającego na celu poprawę adekwatności opieki. Obrazowanie kręgosłupa szyjnego u pacjentów przyjętych na oddział ratunkowy z powodu niepenetrującego urazu kręgosłupa szyjnego zalecono w jednej z następujących sytuacji

• pacjent w wieku 65 lat lub starszy;
• pacjent niestabilny lub z zaburzeniami świadomości lub objawami neurologicznymi;
• obrazowanie zalecane przez jedną z dwóch następujących zasad: NEXUS lub kanadyjski C-Spine;
• historia zesztywniającego kręgosłupa (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, hiperostoza itp.), nawet w przypadku „drobnego” urazu;
• jeśli podejrzewa się rozwarstwienie tętnicy szyjnej. Hipoteza badacza jest taka, że ​​zalecenia HAS dotyczące dobrych praktyk obrazowania szyjki macicy w przypadku niepenetrujących urazów szyjki macicy są trudne do rutynowego zastosowania na oddziałach ratunkowych z kilku powodów: częstotliwość konsultacji w przypadku urazu szyjki macicy, ograniczona dostępność skanów tomografii komputerowej w nagłych wypadkach oraz obawa przed promieniowania i niepotrzebnych dodatkowych kosztów w sytuacjach awaryjnych. Badacze chcą ustalić rzeczywisty wskaźnik stosowania zasad klinicznych zalecanych przez HAS w oddziale ratunkowym GHPSJ oraz czynniki prognozujące ich niestosowanie przez zespół lekarzy ratunkowych GHPSJ.