Overholdelse af billeddiagnostisk ordre til de franske retningslinjer for 2020 for patienter med cervikal rygsøjleskade i nødsituationer (MINERVA)

Traumer fra halshvirvelsøjlen er en hyppig årsag til konsultation i akutmedicin. Det drejer sig om cirka 10.000 patienter, der hvert år indlægges på skadestuen i Frankrig. Der er to typer af cervikal rygsøjlestraumer: penetrerende og ikke-gennemtrængende. Ikke-penetrerende skader er de hyppigste og kan klassificeres efter den involverede mekanisme. Whiplash er den mest almindelige type traume i akutmedicin. Skaderne forbundet med denne type traume dominerer i det mobile rygmarvssegment og er oftest godartede: Kun 2 til 3 % af de bevidste patienter, der konsulterer skadestuen, har faktisk livmoderhalsskader såsom brud, dislokationer eller ustabile forstuvninger. I akutmedicin er paradigmet derfor at identificere patienter med risiko for komplikationer, hvilket minimerer behovet for unødvendig og udstrålende billeddiagnostik. Selvom traumer i halshvirvelsøjlen er en hyppig årsag til skadestuebesøg, er forekomsten af ​​anatomiske læsioner generelt lav, og de ordinerede røntgenbilleder viser oftest ingen abnormitet. For at screening af livmoderhalslæsioner skal være sikker og effektiv, skal screeningsreglerne have en høj sensitivitet, et lavt negativt sandsynlighedsforhold og en lav falsk positiv rate. To kliniske forudsigelsesregler er blevet grundigt evalueret i litteraturen for at vejlede billeddannelse for ikke-penetrerende cervikale skader: reglen National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) og den canadiske C-Spine 5-regel. NEXUS-reglen4 gælder for enhver klinisk stabil patient (Glasgow Coma Scale 15, systolisk blodtryk ≥ 90 mmHg og respirationsfrekvens mellem 10 og 24/min), der præsenterer skadestuen med et ikke-penetrerende traume. Kriterierne, der udgør den kliniske NEXUS-regel, er:

• Fravær af ømhed ved palpation af den posteriore cervikale midtlinje;
• Normal årvågenhed (Glasgow Coma Scale 15);
• Fravær af fokal neurologisk underskud;
• Fravær af tegn på forgiftning;
• Fravær af distraherende smerter (andre smerter, der kan maskere nakkesmerter, f.eks. lange knoglebrud).

Hvis disse 5 kriterier er til stede, er risikoen for cervikal rygsøjleskade lav, og ingen billeddiagnostik anbefales.

Den canadiske C-Spine 5-regel gælder for patienter, der er 16 år eller ældre; bevidst med en Glasgow Coma Scale på 15; stabilt (systolisk blodtryk ≥ 90 mmHg og respirationsfrekvens mellem 10 og 24/min); og har haft hoved- eller nakketraumer inden for de seneste 48 timer. Så snart reglerne for klinisk forudsigelse ikke gør det muligt at udelukke hypotesen om en rygmarvsskade, involverer udforskningen af ​​cervikal traume traditionelt udførelsen af ​​radiografiske billeder. De skal omfatte følgende forekomster: ansigt, profil og åben mund centreret på det cervico-occipitale hængsel ("åben mund odontoid"). Ikke desto mindre er følsomheden af ​​disse konventionelle røntgenbilleder til påvisning af cervikale rygsøjler ringe, omkring 50 %. Således er brugen af ​​standard røntgenbilleder normalt begrænset til bevidste, ambulante patienter med lav risiko for rygmarvsskade. Omvendt er cervikal CT referenceundersøgelsen til påvisning af spinale knoglelæsioner med en følsomhed tæt på 100 %. Dens følsomhed er overlegen i forhold til røntgenbilleder hos både højrisiko- og lavrisikopatienter med rygmarvsskader. Vanskeligheder ved adgang og eksponering for ioniserende stråling, som er lavere med standard røntgen, påvirker generelt valget af billeddiagnostik på skadestuen. I december 2020 offentliggjorde den franske høje sundhedsmyndighed et ark om relevansen af ​​cervikal billeddannelse i forbindelse med ikke-penetrerende cervikal traume. Dette ark foreslår en praktisk tabel i henhold til patientens præcise kliniske kontekst samt den bedste første-linje billeddannelse. Disse anbefalinger om god praksis var en del af en tilgang til at forbedre relevansen af ​​pleje. Billeddiagnostik af cervikal rygsøjle til patienter indlagt på skadestuen for ikke-penetrerende cervikal rygsøjlestraumer blev anbefalet i en af ​​følgende situationer

• patient 65 år eller ældre;
• patient ustabil eller med bevidsthedsforstyrrelser eller neurologiske tegn;
• billeddannelse anbefalet af en af ​​følgende to regler: NEXUS eller canadisk C-Spine;
• en historie med ankyloserende rygsøjle (ankyloserende spondylitis, hyperostose osv.), selv i tilfælde af "mindre" traumer;
• hvis der er mistanke om en cervikal arteriedissektion. Investigators hypotese er, at HAS anbefalingerne om god cervikal billeddannelsespraksis for ikke-penetrerende cervikal traume er vanskelige at anvende rutinemæssigt på akutmodtagelser af flere årsager: hyppigheden af ​​konsultationer for cervikale traumer, den begrænsede tilgængelighed af akutte CT-scanninger og frygten for stråling og unødvendige meromkostninger i nødsituationer. Efterforskere ønsker at bestemme den faktiske anvendelsesgrad af de kliniske regler anbefalet af HAS i GHPSJ akutafdelingen og de faktorer, der forudsiger deres manglende anvendelse af GHPSJ-teamet af akutlæger.