Overholdelse av bildebehandlingsordren til de franske retningslinjene for 2020 for pasienter med cervikal ryggradsskade i nødsituasjoner (MINERVA)

Cervical ryggradstraumer er en hyppig årsak til konsultasjon i akuttmedisin. Det dreier seg om cirka 10 000 pasienter som legges inn på akuttmottaket hvert år i Frankrike. Det er to typer cervical ryggradstraumer: penetrerende og ikke-penetrerende. Ikke-penetrerende skader er de hyppigste og kan klassifiseres etter mekanismen som er involvert. Whiplash er den vanligste typen traumer i akuttmedisin. Skadene knyttet til denne typen traumer dominerer i det mobile ryggmargssegmentet og er oftest godartede: bare 2 til 3 % av bevisste pasienter som konsulterer legevakten har faktisk livmorhalsskader som brudd, forvridninger eller ustabile forstuinger. I akuttmedisin er paradigmet derfor å identifisere pasienter med risiko for komplikasjoner, minimere behovet for unødvendig og utstrålende bildediagnostikk. Selv om traumer i halsryggen er en hyppig årsak til legevaktbesøk, er forekomsten av anatomiske lesjoner generelt lav og røntgenbildene som er foreskrevet oftest viser ingen abnormitet. For at screening av livmorhalsskader skal være trygg og effektiv, må screeningsreglene ha høy sensitivitet, lav negativ sannsynlighetsratio og lav falsk positiv rate. To kliniske prediksjonsregler har blitt grundig evaluert i litteraturen for å veilede bildediagnostikk for ikke-penetrerende livmorhalsskader: regelen National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) og den kanadiske C-Spine 5-regelen. NEXUS-regelen4 gjelder for enhver klinisk stabil pasient (Glasgow Coma Scale 15, systolisk blodtrykk ≥ 90 mmHg og respirasjonsfrekvens mellom 10 og 24/min) som presenterer akuttmottaket med et ikke-penetrerende traume. Kriteriene som utgjør den kliniske NEXUS-regelen er:

• Fravær av ømhet ved palpasjon av den bakre cervikale midtlinjen;
• Normal årvåkenhetstilstand (Glasgow Coma Scale 15);
• Fravær av fokalt nevrologisk underskudd;
• Fravær av tegn på forgiftning;
• Fravær av distraherende smerte (annen smerte som kan maskere nakkesmerter, f.eks. lange benbrudd).

Hvis disse 5 kriteriene er til stede, er risikoen for cervikal ryggradsskade lav og ingen bildediagnostikk anbefales.

Den kanadiske C-Spine 5-regelen gjelder for pasienter som er 16 år eller eldre; bevisst med en Glasgow Coma Scale på 15; stabilt (systolisk blodtrykk ≥ 90 mmHg og respirasjonsfrekvens mellom 10 og 24/min); og har hatt hode- eller nakketraumer de siste 48 timene. Så snart reglene for klinisk prediksjon ikke gjør det mulig å utelukke hypotesen om en ryggradsskade, involverer utforskningen av livmorhalstraumer tradisjonelt utførelsen av radiografiske bilder. De må inkludere følgende forekomster: ansikt, profil og åpen munn sentrert på cervico-occipital hengsel ("open mouth odontoid"). Likevel er følsomheten til disse konvensjonelle røntgenbildene for påvisning av cervikale lesjoner dårlig, omtrent 50 %. Derfor er bruken av standard røntgenbilder vanligvis begrenset til bevisste, ambulerende pasienter med lav risiko for ryggradsskade. Motsatt er cervikal CT referanseundersøkelse for påvisning av spinalbeinlesjoner med en sensitivitet nær 100 %. Dens følsomhet er overlegen den for røntgenbilder hos både høyrisiko- og lavrisikopasienter med ryggradsskader. Vanskeligheter med tilgang og eksponering for ioniserende stråling, som er lavere med standard radiografi, påvirker generelt valg av bildediagnostikk på legevakten. I desember 2020 publiserte den franske høymyndigheten for helse et ark om relevansen av cervical imaging i sammenheng med ikke-penetrerende cervical traumer. Dette arket foreslår en praktisk tabell i henhold til den nøyaktige kliniske konteksten til pasienten, samt den beste førstelinjeavbildningen. Disse anbefalingene for god praksis var en del av en tilnærming for å forbedre relevansen av omsorg. Avbildning av cervikal ryggraden for pasienter innlagt på akuttmottaket for ikke-penetrerende cervical ryggradstraumer ble anbefalt i en av følgende situasjoner

• pasient 65 år eller eldre;
• pasient ustabil eller med bevissthetsforstyrrelser eller nevrologiske tegn;
• bildebehandling anbefalt av en av følgende to regler: NEXUS eller Canadian C-Spine;
• en historie med ankyloserende ryggrad (ankyloserende spondylitt, hyperostose, etc.), selv i tilfelle av "mindre" traumer;
• hvis det er mistanke om en cervikal arteriedisseksjon. Etterforskerens hypotese er at HAS-anbefalingene om god cervical imaging-praksis for ikke-penetrerende cervical traumer er vanskelig å anvende rutinemessig på akuttmottak av flere årsaker: hyppigheten av konsultasjoner for cervical traumer, den begrensede tilgjengeligheten av akutte CT-skanninger, og frykten for stråling og unødvendige merkostnader i nødssituasjoner. Etterforskere ønsker å bestemme den faktiske frekvensen av anvendelse av de kliniske reglene anbefalt av HAS i GHPSJ akuttmottak og faktorene som forutsier at de ikke blir brukt av GHPSJ-teamet av akuttleger.