Endoskopická léčba akutního sigmoidního volvulu u vysoce rizikových chirurgických starších pacientů: Randomizovaná kontrolovaná studie.

Úvod:

Sigmoidní volvulus je naléhavý chirurgický zákrok, a pokud není léčen, povede k ischemii a perforaci střeva s vysokým výskytem mortality (1). Většina pacientů s sigmoidálním volvulem je ve stáří s mnoha komorbiditami (2). Riziko operace u těchto starších pacientů je tedy vysoké a je spojeno s vysokým výskytem morbidity a mortality (3) . Pro zvládnutí sigmoidálního volvulu je nutná včasná intervence, aby se předešlo jeho závažným komplikacím, takže pro vysoce rizikové starší pacienty je nejlepší méně invazivní intervence (4) . Obvykle v minulosti po selhání vyfouknutí rektální kanyly při rozkroucení volvulu byli pacienti podrobeni chirurgické kolostomii k obnovení střevní obstrukce s vysokým rizikem pro starší pacienty, poté v pozdějším sezení byli podrobeni definitivní operaci (5). Vzhledem k tomu, že urgentní operace je spojena s vysokým výskytem morbidity a mortality u starších pacientů, stává se endoskopický přístup první linií léčby k vyřešení obstrukce u nekomplikovaného sigmoidálního volvulu u starších pacientů (6). Endoskopické rozkroucení akutního sigmoidálního volvulu bylo poprvé popsáno Bruusgaardem a mělo výhodu jak diagnostických, tak terapeutických hodnot (7) . Pro diagnostickou hodnotu endoskopie hodnotí sliznici a její životaschopnost, je také důležité vyloučit jiné příčiny střevní neprůchodnosti, délka endoskopie je dostatečná k tomu, aby dosáhla za místo zkroucení a diagnostikovala torzi, protože se místo zkroucení jeví jako spirála, oblast svěrače sliznice (8). Z terapeutického hlediska je úspěšná při léčbě akutního volvulu s incidencí 75–95 %, ale s vysokou mírou recidivy až 90 % (9). Elektivní definitivní operace o několik dní později po endoskopii byla u starších pacientů z mnoha důvodů odložena, proto se v naší studii pokusíme fixovat sigmoidální tračník také endoskopií bez nutnosti celkové anestezie a velkého chirurgického zákroku.

Cíle:

Zhodnotit výhody a bezpečnost endoskopického řešení akutního sigmoidálního volvulu u vysoce rizikových chirurgických pacientů a jeho efekt na snížení morbidity a pooperační hospitalizace.

Pacienti a metody Pacienti Tato prospektivní randomizovaná kontrolovaná klinická studie zahrnovala všechny pacienty, u kterých se rozvinuly projevy akutního a roztomilého sigmoidálního volvulu a které byly odeslány na pohotovostní oddělení Fakultní nemocnice Zagazig v období od prosince 2020 do srpna 2022. Studie byla prospektivně schválena Institucionální revizní radou lékařské fakulty Zagazig University (číslo schválení: 9989/23-10-2022) a byla retrospektivně předložena na webu Clinictrials.gov v listopadu 2022 (NCT05051683). Studie byla provedena v souladu s etickým kodexem Světové lékařské asociace (Helsinská deklarace) pro studie zahrnující lidské subjekty. Od všech účastníků byl získán písemný informovaný souhlas poté, co jim byly vysvětleny všechny postupy studie s jejími výhodami a riziky. Byli zahrnuti pacienti ve věku ≥ 60 let, s akutním sigmoidním volvulem neléčeným rektální deflační trubicí, bez známek ischemie střeva, s ASA III a IV, vysoce rizikoví chirurgickí pacienti, s komorbiditami a v sepsi, ale bez septického šoku a způsobilé pro randomizaci. Vyloučili jsme pacienty s dobrým celkovým stavem (ASAI&II), pacienty ve věku do 60 let, pacienty s ischemií střeva a pacienty léčené rektální deflační trubicí.

Zařazení způsobilí pacienti byli jednoduše randomizováni v poměru 1:1 k „endoskopické (SG)“ nebo „skupině chirurgické kolostomie (EG)“ prostřednictvím nakreslení zapečetěných obálek obsahujících počítačově generovaná náhodná čísla připravená třetí stranou před začátkem zásah.

Velikost vzorku byla vypočtena pomocí otevřeného programu Epi v závislosti na následujících datech; interval spolehlivosti 95 % , síla testu 80 % , poměr neexponované/exponované 1 , úspěšnost chirurgické kolostomie oproti endoskopické kolostomii byla 90 % oproti 15 %. Poměr lichých 0,02 a poměr rizika 0,17, takže vypočtená velikost vzorku se rovná 18 pacientům rozděleným do dvou stejných skupin. Primárními a sekundárními výsledky byla úspěšnost ve zvládnutí obstrukce, pooperační hospitalizace a komplikace a mortalita v každé skupině po intervenci během 3měsíčního období sledování, v tomto pořadí.

Diagnóza Po úplném odebrání anamnézy a kompletním fyzikálním vyšetření bylo klinicky podezření na akutní sigmoidní volvulus a následně potvrzeno laboratorními vyšetřeními (kompletní krevní obraz, funkce jater a ledvin, koagulační profil), radiologickým zobrazením (prostý vzpřímený hrudník RTG břicha, US abdominální, CT břicha s orálním a IV kontrastem a virtuální koloskopie).

Zásah:

Pro skupinu A ( endoskopická skupina ): po přijetí pacientů na oddělení urgentního příjmu a potvrzení diagnózy byli zařazeni pacienti v této skupině podrobeni rychlé resuscitaci na JIP nebo lůžkovém lůžku podle celkového stavu pacienta, poté byli rychle podrobeni kolonoskopii pod sedací na operačním sále k rozkroucení volvulu absolvováním kolonoskopie (řada CF260; Olympus, Tokio, Japonsko) do místa volvulu, které se jevilo jako spirální a svěračová oblast sliznice. Rozkroucení bylo provedeno pod radiologickým vedením C-ramena odsáváním a insuflací plynu, dokud nedošlo k rozkroucení. Poté byla zavedena rektální trubice, aby se zabránilo recidivě volvulu a také pro promývání a výplach tlustého střeva Ringerovým nebo fyziologickým roztokem (500 cc/8h po dobu jednoho nebo dvou dnů) na lůžku hospitalizovaného pacienta nebo na lůžku JIP podle celkového stavu pacienta, aby se tlusté střevo vyprázdnilo. ze stolice. Poté byli pacienti ( po jednom až dvou dnech ) opět převezeni na operační sál pro fixaci sigmoidálního tlustého střeva endoskopií následovně : techniku ​​prováděli dva lékaři ( jeden pro endoskopii a druhý pro fixaci sigmatu ) pacienti byli pod sedativy po intravenózní předoperační injekce ceftriaxonu a metronidazolu, poté byla pacientům provedena kolonoskopie, zatímco pacienti byli uvedeni do litotomické polohy, radiologickou kolonografií jsme identifikovali místo fixace sigmoidního tlustého střeva injekcí radioopákního barviva pomocí endoskopie, poté byl hrot arteriální kleště identifikován posunuta na vnější kůži na přední břišní stěně v levém dolním kvadrantu tak, aby se setkala s hrotem kolonoskopie ve více bodech, kde byla provedena fixace (alespoň 4 až 5 bodů fixace). fixace byla provedena explorační punkcí kůže skalpelem (2-3 mm punkce) v místě těchto bodů a poté rozšířením punkce arteriálními kleštěmi na úrovni podkožní tkáně. K fixaci esovitého tračníku proti přední břišní stěně bylo použito 2-ranné kotvící zařízení (Olympus, Tokio, Japonsko). Po provedení průzkumné punkce byla pro další potvrzení místa fixace použita jehla 20 gauge. Byl proveden sací test k vyloučení přítomnosti intervenujícího orgánu mezi sigmoidálním tračníkem a přední břišní stěnou. 2-ranné kotevní zařízení bylo protaženo punkcí, aby bylo zavedeno do sigmoidního tračníku, a závit s kovovou T-tyčem byl odpojen a tažen směrem k přední břišní stěně. Toto bylo opakováno ve více bodech fixace (4-5 bodů fixace). Ct-kolonografie (virtuální kolonografie) byla provedena následující den ráno před propuštěním pacienta, aby se potvrdila fixace sigmatu a zabránilo se vynechání jakéhokoli úniku.

Pro skupinu B (chirurgická skupina): po přijetí pacientů na oddělení urgentního příjmu a potvrzení diagnózy byli zařazení pacienti do této skupiny podrobeni rychlé resuscitaci na JIP nebo lůžkovém lůžku podle celkového stavu pacienta, poté byli rychle podrobeni chirurgickému zákroku kolostomie (Hartmanův výkon), později po 6 týdnech byli podrobeni chirurgické fixaci sigmatu nebo excizi buď otevřeným nebo laparoskopickým přístupem. V této skupině byli pacienti po kolostomii propuštěni a po 6 týdnech znovu přijati k definitivní operaci.

Statistická analýza Analýza dat byla provedena pomocí SPSS (Statistical Package of Social Services) verze 22. Kvantitativní proměnné byly popsány jako průměr (±SD, standardní odchylka) a medián (rozsah) podle Shapirova testu normality. Kvalitativní proměnné byly popsány jako číslo a procento. Chí-kvadrát test byl použit k porovnání kvalitativních proměnných mezi 2 skupinami. Fisherův exaktní test byl použit, když jedna očekávaná buňka nebo více jsou menší než 5. K porovnání kvantitativních proměnných v parametrických datech byl použit nepárový t-test (SD < 30 % průměru). Mann Whitney test byl použit místo nepárového t-testu v neparametrických datech (SD > 30 % průměru). Výsledky byly považovány za statisticky významné, když významná pravděpodobnost byla menší než 0,05 (P < 0,05). P-hodnota < 0,001 byla považována za vysoce statisticky významnou (HS) a P-hodnota ≥ 0,05 byla považována za statisticky nevýznamnou (NS)(10).