Endoscopisch beheer van acute sigmoïde volvulus bij chirurgische oudere patiënten met een hoog risico: een gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Invoering:

Sigmoid volvulus is een chirurgische noodsituatie en als het niet wordt behandeld, zal het leiden tot darmischemie en perforatie met een hoge incidentie van mortaliteit (1). De meeste patiënten met sigmoïde volvulus zijn op hoge leeftijd met veel comorbiditeiten (2). Het risico van een operatie voor die oudere patiënten is dus hoog en gaat gepaard met een hoge incidentie van morbiditeit en mortaliteit (3). Vroegtijdige interventie is vereist voor het beheersen van de sigmoïde volvulus om ernstige complicaties te voorkomen, dus de minder ingrijpende interventie is de beste voor die oudere patiënten met een hoog risico (4). Gewoonlijk werden de patiënten in het verleden, nadat de leeglopende rectale buis er niet in slaagde de volvulus los te draaien, onderworpen aan een chirurgische colostoma om de darmobstructie opnieuw te beleven met toestemming voor oudere patiënten met een hoog risico, en in een latere sessie werden ze onderworpen aan een definitieve operatie (5). Aangezien de spoedoperatie gepaard gaat met een hoge incidentie van morbiditeit en mortaliteit bij oudere patiënten, wordt de endoscopische benadering de eerste behandelingslijn om de obstructie in ongecompliceerde sigmoïde volvulus bij oudere patiënten op te lossen (6). De endoscopische ontdraaiing van de acute sigmoïde volvulus werd voor het eerst beschreven door Bruusgaard en had het voordeel van zowel diagnostische als therapeutische waarden (7) . Voor diagnostische waarde evalueert de endoscopie het slijmvlies en de levensvatbaarheid ervan, het is ook belangrijk om andere oorzaken van darmobstructie uit te sluiten, de lengte van de endoscopie is voldoende om verder te reiken dan de plaats van de verdraaiing en de torsie te diagnosticeren aangezien de plaats van de verdraaiing spiraalvormig lijkt, sfinctergebied van het slijmvlies (8). Voor therapeutische waarde is het succesvol bij de behandeling van de acute volvulus met een incidentie van 75% -95%, maar met een hoog recidiefpercentage tot 90% (9). De electieve definitieve operatie enkele dagen later na de endoscopie werd om vele redenen uitgesteld bij oudere patiënten, dus in onze studie zullen we proberen de sigmoïde colon ook door endoscopie te repareren zonder dat er algemene anesthesie en grote operaties nodig zijn.

Doelstellingen:

Evalueren van de voordelen en veiligheid van endoscopische behandeling van acute sigmoïde volvulus bij chirurgische patiënten met een hoog risico en het effect ervan op het verminderen van de morbiditeit en het postoperatieve ziekenhuisverblijf.

Patiënten en methoden Patiënten Deze prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie omvatte alle patiënten die de manifestaties van acute a cute sigmoid volvulus ontwikkelden en die tussen december 2020 en augustus 2022 werden doorverwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het Zagazig Universitair Ziekenhuis. De studie werd prospectief goedgekeurd door de Zagazig University Faculty of Medicine Institutional Review Board (goedkeuringsnummer: 9989/23-10-2022) en werd met terugwerkende kracht ingediend in clinicaltrials.gov in november 2022 (NCT05051683). De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de ethische code van de World Medical Association (Verklaring van Helsinki) voor studies met menselijke proefpersonen. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers nadat ze alle studieprocedures met de voordelen en gevaren ervan hadden uitgelegd. Patiënten met een leeftijd van ≥60 jaar oud, met acute sigmoïde volvulus die niet wordt behandeld door rectale leegloopbuis, zonder bewijs van darmischemie, met ASA III & IV, chirurgische patiënten met een hoog risico, met comorbiditeiten en met sepsis maar geen septische shock werden geïncludeerd en komen in aanmerking voor randomisatie. We hebben patiënten met een goede algemene conditie (ASAI&II), patiënten met een leeftijd onder de 60 jaar, patiënten met darmischemie en patiënten die werden behandeld met een rectale leegloopbuis uitgesloten.

Inbegrepen in aanmerking komende patiënten werden eenvoudigweg gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 naar "Endoscopische (SG)" of "Chirurgische Colostomiegroep (EG)" via het trekken van verzegelde enveloppen met door de computer gegenereerde willekeurige getallen die door een derde partij waren opgesteld vóór de start van de interventie.

De steekproefomvang werd berekend met behulp van een open Epi-programma, afhankelijk van de volgende gegevens; betrouwbaarheidsinterval 95%, power van de test 80%, verhouding onbelicht/blootgesteld1, het slagingspercentage van chirurgische colostoma versus endoscopische colostoma was respectievelijk 90% versus 15%. Odd ratio 0,02 en risico ratio 0,17, dus de berekende steekproefomvang is gelijk aan 18 patiënten verdeeld in twee gelijke groepen. Primaire en secundaire uitkomstmaten waren slagingspercentage bij het beheersen van de obstructie, postoperatief verblijf in het ziekenhuis, en complicaties en mortaliteit in elke groep na de interventie tijdens respectievelijk de follow-upperiode van 3 maanden.

Diagnose Na een volledige anamnese en volledig lichamelijk onderzoek werd acute sigmoïde volvulus klinisch vermoed en vervolgens bevestigd door laboratoriumonderzoeken (volledig bloedbeeld, lever- en nierfuncties, stollingsprofiel), radiologische beeldvorming (röntgenfoto van de borstkas, abdominale echografie, CT-abdomen met oraal en IV-contrast en virtuele colonscopie).

Interventie:

Voor groep A (endoscopiegroep): na opname van de patiënten op de afdeling spoedeisende hulp en bevestiging van de diagnose, werden de geïncludeerde patiënten in deze groep onderworpen aan snelle reanimatie op de IC of in een ziekenhuisbed, afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt en vervolgens snel onderworpen aan colonoscopie onder verdoving in de operatiekamer om de volvulus los te draaien door de colonoscopie (CF260-serie; Olympus, Tokio, Japan) door te geven aan de plaats van de volvulus die eruitzag als een spiraal- en sluitspiergebied van het slijmvlies. Het losdraaien gebeurde onder radiologische begeleiding van de C-boog door middel van gasaanzuiging en insufflatie totdat het losdraaien plaatsvond. Vervolgens werd de rectale buis geplaatst om herhaling van volvulus te voorkomen en ook voor het wassen en irrigeren van de dikke darm door middel van een bel- of zoutoplossing (500cc / 8 uur gedurende één of twee dagen) in een ziekenhuisbed of ICU-bed, afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt om de dikke darm leeg te krijgen van ontlasting. Daarna werden de patiënten (na een of twee dagen) weer naar de operatiekamer verplaatst voor sigmoïdfixatie door middel van endoscopie, en wel als volgt: de techniek werd uitgevoerd door twee artsen (een voor endoscopie en de andere voor sigmoïdfixatie). De patiënten werden daarna verdoofd. intraveneuze preoperatieve ceftriaxon- en metronidazol-injectie, vervolgens werd colonoscopie gedaan voor de patiënten terwijl de patiënten in lithotomiepositie werden gebracht, we identificeerden de plaats van sigmoïde colonfixatie door radiologische colonografie door injectie van radio-opake kleurstof via de endoscopie, daarna werd de punt van de slagaderpincet verplaatst naar de buitenste huid van de voorste buikwand in het linker onderste kwadrant om de punt van de colonscopie te ontmoeten op meerdere punten waar fixatie werd uitgevoerd (minstens 4 tot 5 fixatiepunten). fixatie werd gedaan door verkennende punctie van de huid met een scalpel ongeveer (2-3 mm punctie) op de plaats van deze punten, vervolgens de punctie verbreden met een slagadertang ter hoogte van het onderhuidse weefsel. Een 2-schots ankerapparaat (Olympus, Tokio, Japan) werd gebruikt om de sigmoïde colon tegen de voorste buikwand te fixeren. Nadat een verkennende punctie was uitgevoerd, werd een 20-gauge naald gebruikt voor verdere bevestiging van de plaats van fixatie. Er werd een zuigtest uitgevoerd om de aanwezigheid van een tussenliggend orgaan tussen de sigmoïde colon en de voorste buikwand uit te sluiten. Het 2-schots ankerapparaat werd door de punctie geleid om in de sigmoïde colon te worden ingevoerd en de draad met een metalen T-staaf werd losgemaakt en naar de voorste buikwand getrokken. Dit werd herhaald op meerdere fixatiepunten (4-5 fixatiepunten). Ct-colografie (virtuele colongrafie) werd de volgende dag 's ochtends vóór het ontslag van de patiënt uitgevoerd om de sigmoïdfixatie te bevestigen en te voorkomen dat er een lek werd gemist.

Voor groep B (chirurgische groep): na opname van de patiënten op de afdeling spoedeisende hulp en bevestiging van de diagnose, werden de geïncludeerde patiënten in deze groep onderworpen aan snelle reanimatie op de IC of in een ziekenhuisbed, afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt en vervolgens snel onderworpen aan een chirurgische ingreep. colostomie (procedure van Hartman), en later, na 6 weken, werden ze onderworpen aan chirurgische sigmoïdfixatie of excisie, hetzij door open of laparoscopische benadering. In deze groep werden de patiënten na een colostoma ontslagen en na 6 weken weer opgenomen voor een definitieve operatie.

Statistische analyse Analyse van gegevens werd uitgevoerd met behulp van SPSS (Statistical Package of Social Services) versie 22. Kwantitatieve variabelen werden beschreven als gemiddelde (± SD, standaarddeviatie) en mediaan (bereik) volgens de Shapiro-test van normaliteit. Kwalitatieve variabelen werden beschreven als een getal en een percentage. Chi-kwadraattest werd gebruikt om kwalitatieve variabelen tussen de 2 groepen te vergelijken. Fisher exact-test werd gebruikt wanneer één of meer verwachte cellen minder dan 5 zijn. Ongepaarde t-test werd gebruikt om kwantitatieve variabelen te vergelijken, in parametrische gegevens (SD <30% van het gemiddelde). Mann Whitney-test werd gebruikt in plaats van ongepaarde t-test in niet-parametrische gegevens (SD> 30% van het gemiddelde). De resultaten werden als statistisch significant beschouwd wanneer de significante kans kleiner was dan 0,05 (P < 0,05). P-waarde < 0,001 werd als zeer statistisch significant (HS) beschouwd, en P-waarde ≥ 0,05 werd als statistisch niet-significant (NS) beschouwd(10).