Az akut szigmoid volvulus endoszkópos kezelése nagy kockázatú sebészeti idős betegeknél: Randomizált, kontrollált vizsgálat.

Bevezetés:

A sigmoid volvulus sebészeti vészhelyzet, és ha nem kezelik, bél ischaemiához és perforációhoz vezet, amely magas halálozási gyakorisággal jár (1). A sigmoid volvulusban szenvedő betegek többsége idős, sok társbetegséggel (2). Tehát az idős betegek műtéti kockázata magas, és magas morbiditási és mortalitással jár (3). A sigmoid volvulus kezeléséhez korai beavatkozás szükséges a súlyos szövődmények elkerülése érdekében, így a kevésbé invazív beavatkozás a legjobb a magas kockázatú idős betegek számára (4). Általában a múltban, miután a rektális tubus leeresztése nem sikerült a volvulust kicsavarni, a betegeket sebészi colostomiára vetették alá, hogy újraéljék a bélelzáródást, idős betegek nagy kockázatú beleegyezésével, majd a későbbi kezelés során végleges műtétet hajtottak végre (5). Mivel a sürgősségi műtét az idős betegek megbetegedésének és mortalitásának magas incidenciájával jár, ezért az endoszkópos megközelítés válik az első kezelési vonalgá a szövődménymentes sigmavolvulus obstrukciójának megoldására idős betegeknél (6). Az akut sigmoid volvulus endoszkópos kicsavarását először Bruusgaard írta le, és mind a diagnosztikai, mind a terápiás értékek előnye volt (7). A diagnosztikai érték érdekében az endoszkópia értékeli a nyálkahártyát és annak életképességét, fontos a bélelzáródás egyéb okainak kizárása is, az endoszkópia hossza elegendő ahhoz, hogy a csavarodás helyén túlnyúljon, és diagnosztizálja a csavarodást, mivel a csavarodás helye spirálisnak tűnik, a nyálkahártya sphincter területe (8). Terápiás értékét tekintve 75%-95%-os előfordulási gyakorisággal sikeres az akut volvulus kezelésében, de magas, akár 90%-os kiújulási rátával (9). Az endoszkópiát követő néhány nappal későbbi elektív definitív műtét idős betegeknél több okból is elhalasztották, ezért vizsgálatunkban megpróbáljuk a szigmabélt endoszkópiával is fixálni általános érzéstelenítés és nagyobb műtét nélkül.

Célok:

Felmérni az akut sigmoid volvulus endoszkópos kezelésének előnyeit és biztonságosságát nagy kockázatú sebészeti betegeknél, valamint a morbiditást és a posztoperatív kórházi tartózkodást csökkentő hatását.

Betegek és módszerek Betegek Ebben a prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatban minden olyan beteget bevontak, akiknél az akut, aranyos szigma alakú volvulus megnyilvánulásai jelentkeztek, és 2020 decembere és 2022 augusztusa között a Zagazigi Egyetemi Kórház Sürgősségi Osztályára utaltak. A tanulmányt a Zagazigi Egyetem Orvostudományi Karának intézményi felülvizsgálati bizottsága prospektívan hagyta jóvá (jóváhagyási szám: 9989/23-10-2022), és 2022 novemberében visszamenőlegesen benyújtották a klinikai trials.gov oldalon (NCT05051683). A vizsgálatot az Orvosi Világszövetség (Helsinki Nyilatkozat) emberi alanyokon végzett vizsgálatokra vonatkozó etikai kódexével összhangban végezték. Minden résztvevőtől írásos beleegyezést kaptak, miután elmagyarázták nekik az összes vizsgálati eljárást annak előnyeivel és veszélyeivel együtt. 60 évesnél idősebb, akut szigmabélben szenvedő, nem rektális deflációs szondával kezelt, bél ischaemiára utaló, ASA III-as és IV-es betegek, nagy kockázatú sebészeti betegek, társbetegségekkel és szepszisben szenvedő, de szeptikus sokkban nem szenvedő betegek bevonásra kerültek. és véletlenszerű besorolásra alkalmas. Kizártuk a jó általános állapotú betegeket (ASAI&II), a 60 év alatti betegeket, a bél ischaemiás betegeket és a rektális deflációs szondával kezelt betegeket.

A bevont jogosult betegeket egyszerűen véletlenszerűen 1:1 arányban véletlenszerűen besorolták az "endoszkópos (SG)" vagy "sebészeti kolosztómiás csoportba (EG)" olyan lezárt borítékok rajzolásával, amelyek számítógéppel generált véletlen számokat tartalmaztak, amelyeket egy harmadik fél készített el a vizsgálat megkezdése előtt. közbelépés.

A minta méretét nyitott Epi programmal számítottuk ki az alábbi adatok függvényében; konfidenciaintervallum 95%, a teszt teljesítménye 80%, a nem exponált/exponált arány 1, a műtéti colostomia és az endoszkópos colostomia sikerességi aránya 90% és 15% volt. A páratlan arány 0,02 és a kockázati arány 0,17, így a számított mintanagyság 18 betegnek felel meg, két egyenlő csoportra osztva. Az elsődleges és másodlagos kimenetel az obstrukció kezelésének sikerességi aránya, a posztoperatív kórházi tartózkodás, valamint a szövődmények és mortalitás volt minden csoportban a beavatkozást követően a 3 hónapos követési időszakban.

Diagnózis A teljes anamnézis felvételt és a teljes fizikális vizsgálatot követően klinikailag gyanítható volt az akut sigmoid volvulus, majd laboratóriumi vizsgálatokkal (teljes vérkép, máj- és vesefunkciók, véralvadási profil), radiológiai képalkotással (sima, egyenes mellkasröntgen has, hasi UH, Hasi CT orális és IV kontraszttal és virtuális kolonoszkópiával).

Közbelépés:

Az A csoport (endoszkópos csoport): a betegek sürgősségi osztályra történő felvétele és a diagnózis megerősítése után az ebbe a csoportba tartozó betegeket a beteg általános állapotának megfelelően intenzív újraélesztésre vagy fekvőbeteg-ágyra, majd gyorsan kolonoszkópiára vetették alá. szedáció alatt a műtőben, hogy kicsavarják a volvulust a kolonoszkópiával (CF260 sorozat; Olympus, Tokió, Japán) a volvulus helyére, amely a nyálkahártya spirális és sphincter területeként jelent meg. A kicsavarás a C-kar radiológiai irányítása alatt történt gázszívással és befúvással, amíg a kicsavarás meg nem történt. Ezután rektális csövet helyeztek a volvulus kiújulásának elkerülésére, valamint a vastagbél gyűrűvel vagy sóoldattal történő mosására és öblítésére (500 cm3 / 8 óra egy vagy két napig) a fekvőbeteg-ágyon vagy az intenzív osztályon a beteg általános állapotának megfelelően, hogy a vastagbél kiürüljön. székletből. Ezt követően a betegeket (egy-két nap elteltével) ismét a műtőbe helyezték át endoszkópos sigmabél-rögzítésre az alábbiak szerint: a technikát két orvos végezte (az egyik az endoszkópos, a másik a szigmabél-rögzítés), majd a betegek nyugtatása történt. intravénás preoperatív ceftriaxon és metronidazol injekció, majd a betegek lithotómiás helyzetbe helyezése során kolonoszkópiát végeztünk, a szigmabél-rögzítés helyét radiológiai kolonográfiával, radio-opaque festék injektálásával endoszkópiával azonosítottuk, majd az artéria csipesz hegyét. a külső bőrnél az elülső hasfalnál a bal alsó kvadránsban, hogy találkozzanak a kolonoszkópia csúcsával több ponton, ahol a rögzítést elvégezték (legalább 4-5 rögzítési pont). a rögzítést a bőr szikével történő exploratív punkciójával (2-3 mm-es punkció) végeztük ezen pontok helyén, majd a szúrást artériás csipesszel a bőr alatti szövet szintjén kiterjesztették. Kétlövésű horgonyeszközt (Olympus, Tokió, Japán) használtak a szigmabélnek az elülső hasfalhoz való rögzítésére. A feltáró szúrás elvégzése után 20-as tűt használtunk a rögzítés helyének további megerősítésére. Szívási tesztet végeztünk, hogy kizárjuk a szigmabél és az elülső hasfal közötti beavatkozó szerv jelenlétét. A 2-lövésű horgonyeszközt átvezettük a szúráson, hogy a szigmabél belsejébe kerüljön, majd a fém T-rúddal ellátott menetet leválasztjuk és az elülső hasfal felé húzzuk. Ezt megismételtük több rögzítési ponton (4-5 rögzítési pont). A CT-kolongráfiát (virtuális kolongráfiát) másnap reggel, a beteg elbocsátása előtt végezték el, hogy megerősítsék a szigma alakú rögzítést és elkerüljék a szivárgás hiányát.

B csoport (műtéti csoport): a betegek sürgősségi osztályra történő felvétele és a diagnózis megerősítése után az ebbe a csoportba tartozó betegeket intenzív újraélesztésre vagy fekvőbeteg-ágyra vetették alá a beteg általános állapotának megfelelően, majd gyorsan műtéti beavatkozásnak vetették alá. colostomia (Hartman-eljárás), majd később 6 hét elteltével nyílt vagy laparoszkópos módszerrel műtéti szigmoidrögzítésre vagy -kivágásra került sor. Ebben a csoportban a betegeket kolosztómia után hazaengedték, majd 6 hét elteltével ismét visszafogadták a végleges műtétre.

Statisztikai elemzés Az adatok elemzését az SPSS (Statistical Package of Social Services) 22-es verziójával végeztük. A kvantitatív változókat átlagként (±SD, szórás) és mediánként (tartomány) írtuk le a Shapiro normalitásteszt szerint. A kvalitatív változókat számként és százalékként írták le. Khi-négyzet tesztet használtunk a két csoport minőségi változóinak összehasonlítására. Fisher egzakt tesztet alkalmaztunk, ha egy vagy több várt sejt kevesebb, mint 5. Páratlan t-tesztet használtunk a kvantitatív változók összehasonlítására parametrikus adatokban (SD < az átlag 30%-a). Mann Whitney tesztet használtunk a páratlan t-teszt helyett a nem paraméteres adatokban (SD > 30%-a az átlagnak). Az eredményeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük, ha a szignifikáns valószínűség kisebb volt, mint 0,05 (P < 0,05). A 0,001-nél kisebb P-értéket statisztikailag rendkívül szignifikánsnak (HS), a ≥ 0,05-ös P-értéket pedig statisztikailag jelentéktelennek (NS) (10) tekintették.