Endoskopisk hantering av akut Sigmoid Volvulus hos högriskkirurgiska äldre patienter: en randomiserad kontrollerad studie.

Introduktion:

Sigmoid volvulus är en kirurgisk nödsituation och om den inte behandlas kommer den att leda till tarmischemi och perforering med hög incidens av dödlighet (1). De flesta patienter med sigmoid volvulus är höga med många komorbiditeter (2). Så risken för operation för de äldre patienterna är hög och är associerad med hög incidens av sjuklighet och dödlighet (3) . Tidig intervention krävs för att hantera sigmoid volvulus för att undvika dess allvarliga komplikationer, så det mindre invasiva ingreppet är det bästa för de äldre högriskpatienterna (4). Vanligtvis tidigare, efter misslyckande med att tömma ändtarmsslangen för att vrida upp volvulus, utsattes patienterna för kirurgisk kolostomi för att återuppleva tarmobstruktionen med högrisksamtycke för äldre patienter, sedan i senare session utsattes de för definitiv kirurgi (5). Eftersom akutkirurgin är förknippad med hög incidens av sjuklighet och mortalitet hos äldre patienter, blir det endoskopiska tillvägagångssättet den första linjen för att lösa obstruktionen i okomplicerad sigmoid volvulus hos äldre patienter (6). Den endoskopiska vridningen av den akuta sigmoid volvulus beskrevs först av Bruusgaard och hade fördelen av både diagnostiska och terapeutiska värden (7). För diagnostiskt värde utvärderar endoskopin slemhinnan och dess livsduglighet, det är också viktigt att utesluta andra orsaker till tarmobstruktion, längden på endoskopin är tillräcklig för att nå bortom vridningsstället och diagnostisera vridningen eftersom vridningsstället verkar spiralformigt, sfinkterområdet i slemhinnan (8). För terapeutiskt värde är det framgångsrikt vid behandling av akut volvulus med en incidens på 75%-95%, men med hög återfallsfrekvens upp till 90% (9). Den elektiva definitiva operationen några dagar senare efter endoskopin sköts upp hos äldre patienter av många anledningar, så i vår studie kommer vi att försöka fixa sigmoid tjocktarmen även genom endoskopi utan behov av generell anestesi och större operationer.

Mål:

Att utvärdera fördelarna och säkerheten med endoskopisk behandling av akut sigmoid volvulus hos kirurgiska patienter med hög risk och dess effekt på att minska sjuklighet och postoperativ sjukhusvistelse.

Patienter och metoder Patienter Denna prospektiva randomiserade kontrollerade kliniska prövning inkluderade alla patienter som utvecklade manifestationer av akut en söt sigmoid volvulus och hänvisade till Zagazig University Hospitals akutmottagning mellan december 2020 och augusti 2022. Studien godkändes prospektivt av Zagazig University Faculty of Medicine Institutional Review Board (godkännandenummer: 9989/23-10-2022) och lämnades in retrospektivt i clinicaltrials.gov i november 2022 (NCT05051683). Studien utfördes i enlighet med World Medical Associations etiska kod (Declaration of Helsinki) för studier som involverade människor. Skriftligt informerat samtycke erhölls från alla deltagare efter att ha förklarat för dem alla studieprocedurer med dess fördelar och faror. Patienter med ålder ≥ 60 år gamla, med akut sigmoid volvulus som inte hanteras av rektalt tömningsrör, utan tecken på tarmischemi, med ASA III & IV, högriskpatienter kirurgiska patienter, med komorbiditeter och på sepsis men inte septisk chock inkluderades och kvalificerad för randomisering. Vi uteslöt patienter som hade gott allmäntillstånd (ASAI&II), patienter med ålder under 60 år, patienter med tarmischemi och patienter som hanterades med en ändtarmsslang.

Inkluderade kvalificerade patienter randomiserades helt enkelt i ett 1:1-förhållande till "Endoskopisk (SG)" eller "Surgical Colostomi Group (EG)" via ritning av förseglade kuvert innehållande datorgenererade slumpmässiga siffror framtagna av en tredje part innan starten av intervention.

Provstorleken beräknades genom att använda det öppna Epi-programmet beroende på följande data; konfidensintervall 95 % , testets effekt 80 % , förhållandet mellan oexponerade/exponerade 1 , framgångsfrekvensen för kirurgisk kolostomi kontra endoskopisk kolostomi var 90 % respektive 15 %. Udda kvot 0,02 och riskkvot 0,17, så den beräknade urvalsstorleken motsvarar 18 patienter uppdelade i två lika grupper. Primära och sekundära utfall var framgångsfrekvens för att hantera obstruktionen, postoperativ sjukhusvistelse och komplikationer och mortalitet i varje grupp efter interventionen under den 3-månaders uppföljningsperioden.

Diagnos Efter fullständig anamnes och fullständig fysisk undersökning misstänktes akut sigmoid volvulus kliniskt och bekräftades sedan genom laboratorieundersökningar (fullständig blodbild, lever- och njurfunktioner, koagulationsprofil), radiologisk avbildning (vanligt erigerad lungröntgen buk, buken UL, CT buk med oral och I.V kontrast och virtuell koloskopi).

Intervention:

För grupp A (endoskopigrupp): efter inläggning av patienterna till akutmottagningen och bekräftelse av diagnosen, utsattes de inkluderade patienterna i denna grupp för snabb återupplivning på intensivvårdsavdelning eller slutenvårdssäng beroende på patientens allmänna tillstånd och utsattes sedan snabbt för koloskopi under sedering i operationsrummet för att vrida upp volvulus genom att passera koloskopin (CF260-serien; Olympus, Tokyo, Japan) till platsen för volvulus som visades som spiral- och sfinkterområde i slemhinnan. Avtvinningen gjordes under radiologisk ledning av C-armen genom gassugning och insufflation tills avtvinning inträffade. Sedan lades rektalsonden för att undvika återfall av volvulus och även för tvättning och spolning av tjocktarmen med ringer eller koksaltlösning (500cc /8h under en eller två dagar) vid slutenvårdssäng eller ICU-säng beroende på patientens allmänna tillstånd för att få tjocktarmen tom från pall. Efter att patienterna ( efter en eller två dagar ) flyttades patienterna igen till operationsrummet för sigmoid kolonfixering genom endoskopi enligt följande : tekniken utfördes av två läkare ( en för endoskopi och den andra för sigmoidfixering ) patienterna sövdes efter intravenös preoperativ ceftriaxon- och metronidazolinjektion, sedan gjordes koloskopi för patienterna medan patienterna sattes i litotomiläge, vi identifierade platsen för sigmoid kolonfixering genom radiologisk kolografi genom injektion av radioopakt färgämne via endoskopin, sedan spetsen på artärtången var flyttade vid yttre huden vid främre bukväggen vid vänster nedre kvadrant för att möta spetsen av koloskopi vid flera punkter där fixering gjordes (minst 4 till 5 fixeringspunkter). fixering gjordes genom explorativ punktering av huden med skalpell omkring (2-3 mm punktering) vid platsen för dessa punkter och sedan vidgade punkteringen med artärtång i nivå med subkutan vävnad. En 2-skotts ankaranordning (Olympus, Tokyo, Japan) användes för att fixera sigmoidkolonen mot den främre bukväggen. Efter explorativ punktering användes en 20-gauge nål för ytterligare bekräftelse av fixeringsstället. Ett sugtest utfördes för att utesluta närvaron av intervenerande organ mellan sigmoid kolon och främre bukväggen. Ankaranordningen med 2 skott fördes genom punkteringen för att föras in i tjocktarmen sigmoid och tråden med en metall T-stång lossades och drogs mot den främre bukväggen. Detta upprepades vid flera fixeringspunkter (4-5 fixeringspunkter). Ct-kolonografi (virtuell kolonografi) gjordes nästa dag på morgonen före patientens utskrivning för att bekräfta sigmoidfixering och undvika att missa någon läcka.

För grupp B (kirurgisk grupp): efter inläggning av patienterna till akutmottagningen och bekräftelse av diagnosen utsattes de inkluderade patienterna i denna grupp för snabb återupplivning på intensivvårdsavdelning eller slutenvårdssäng beroende på patientens allmänna tillstånd och utsattes sedan snabbt för kirurgiskt ingrepp. kolostomi (hartmans procedur), och senare efter 6 veckor utsattes de för kirurgisk sigmoidfixering eller excision antingen genom öppen eller laparoskopisk metod. I denna grupp skrevs patienterna ut efter kolostomi och sedan återinläggning igen efter 6 veckor för definitiv operation.

Statistisk analys Analys av data utfördes med SPSS (Statistical Package of Social Services) version 22. Kvantitativa variabler beskrevs som medelvärde (±SD, standardavvikelse) och median (intervall) enligt Shapiros normalitetstest. Kvalitativa variabler beskrevs som ett tal och en procent. Chi-kvadrattest användes för att jämföra kvalitativa variabler mellan de två grupperna. Fisher exakta test användes när en förväntad cell eller fler är mindre än 5. Oparat t-test användes för att jämföra kvantitativa variabler i parametriska data (SD < 30 % av medelvärdet). Mann Whitney-testet användes istället för oparat t-test i icke-parametriska data (SD > 30 % av medelvärdet). Resultaten ansågs vara statistiskt signifikanta när den signifikanta sannolikheten var mindre än 0,05 (P < 0,05). P-värde < 0,001 ansågs vara mycket statistiskt signifikant (HS), och P-värde ≥ 0,05 ansågs vara statistiskt insignifikant (NS)(10).