Leczenie endoskopowe ostrego skrętu esicy u starszych pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka: randomizowana, kontrolowana próba.

Wstęp:

Skręt esowaty jest nagłym przypadkiem chirurgicznym i nieleczony prowadzi do niedokrwienia i perforacji jelita z wysoką śmiertelnością (1). Większość pacjentów ze skrętem esicy to osoby w podeszłym wieku z wieloma chorobami współistniejącymi (2). Tak więc ryzyko operacji u tych pacjentów w podeszłym wieku jest wysokie i wiąże się z wysoką chorobowością i śmiertelnością (3). Wczesna interwencja jest wymagana do opanowania skrętu esicy, aby uniknąć jego poważnych powikłań, więc mniej inwazyjna interwencja jest najlepsza dla pacjentów w podeszłym wieku wysokiego ryzyka (4). Zwykle w przeszłości, po niepowodzeniu spuszczania powietrza z rurki doodbytniczej w celu rozkręcenia skrętu, pacjenci byli poddawani chirurgicznej kolostomii w celu ponownego przeżycia niedrożności jelit ze zgodą na wysokie ryzyko dla pacjentów w podeszłym wieku, a następnie w późniejszej sesji byli poddawani ostatecznej operacji (5). Ponieważ pilna operacja wiąże się z wysoką chorobowością i śmiertelnością u pacjentów w podeszłym wieku, podejście endoskopowe staje się pierwszą linią postępowania w celu usunięcia niedrożności w niepowikłanym skrętie esicy u pacjentów w podeszłym wieku (6). Endoskopowe odkręcanie ostrego skrętu esicy zostało po raz pierwszy opisane przez Bruusgaarda i miało zalety zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne (7). Dla wartości diagnostycznej endoskopia ocenia błonę śluzową i jej żywotność, ważne jest również wykluczenie innych przyczyn niedrożności jelit, długość endoskopii jest wystarczająca, aby sięgnąć poza miejsce skręcenia i zdiagnozować skręcenie, ponieważ miejsce skręcenia wydaje się spiralne, obszar zwieracza błony śluzowej (8). Ze względu na wartość terapeutyczną jest skuteczny w leczeniu ostrego skrętu z częstością 75%-95%, ale z dużą częstością nawrotów dochodzącą do 90% (9). Planowa, ostateczna operacja kilka dni później po endoskopii została odroczona u pacjentów w podeszłym wieku z wielu powodów, dlatego w naszym badaniu spróbujemy naprawić esicę również za pomocą endoskopii bez konieczności stosowania znieczulenia ogólnego i poważnej operacji.

Cele:

Ocena korzyści i bezpieczeństwa endoskopowego leczenia ostrego skrętu esicy u pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka oraz jego wpływu na zmniejszenie zachorowalności i pooperacyjnego pobytu w szpitalu.

Pacjenci i metody Pacjenci To prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne obejmowało wszystkich pacjentów, u których rozwinęły się objawy ostrego skrętu esicy, którzy zostali skierowani na Oddział Ratunkowy Szpitala Uniwersyteckiego w Zagazig w okresie od grudnia 2020 r. do sierpnia 2022 r. Badanie zostało zatwierdzone prospektywnie przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Zagazig (numer zatwierdzenia: 9989/23-10-2022) i zostało retrospektywnie przesłane na stronieclicaltrials.gov w listopadzie 2022 r. (NCT05051683). Badanie przeprowadzono zgodnie z kodeksem etycznym Światowego Stowarzyszenia Lekarskiego (Deklaracja Helsińska) dotyczącym badań z udziałem ludzi. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od wszystkich uczestników po wyjaśnieniu im wszystkich procedur badania wraz z korzyściami i zagrożeniami. Do badania włączono pacjentów w wieku ≥60 lat, z ostrym skrętem esicy, którego nie udało się opanować przez zgłębnik doodbytniczy, bez objawów niedokrwienia jelit, z ASA III i IV, pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka, z chorobami współistniejącymi i posocznicą, ale bez wstrząsu septycznego. i kwalifikują się do randomizacji. Wykluczyliśmy pacjentów w dobrym stanie ogólnym (ASAI&II), pacjentów w wieku poniżej 60 lat, pacjentów z niedokrwieniem jelit oraz pacjentów leczonych przez rurkę opróżniającą doodbytniczą.

Zakwalifikowani pacjenci zostali po prostu losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do „Endoskopowej (SG)” lub „Grupy kolostomii chirurgicznej (EG)” poprzez losowanie zapieczętowanych kopert zawierających wygenerowane komputerowo liczby losowe przygotowane przez stronę trzecią przed rozpoczęciem badania. interwencja.

Liczebność próby obliczono przy użyciu otwartego programu Epi w zależności od następujących danych; przedział ufności 95%, moc testu 80%, stosunek nienaświetlonych/narażonych 1, wskaźnik powodzenia kolostomii chirurgicznej w porównaniu z kolostomią endoskopową wyniósł odpowiednio 90% i 15%. Iloraz nieparzystości 0,02 , a współczynnik ryzyka 0,17 , więc obliczona wielkość próby wynosi 18 pacjentów podzielonych na dwie równe grupy. Pierwszorzędowymi i drugorzędowymi punktami końcowymi były odpowiednio: odsetek powodzenia w leczeniu niedrożności, pobyt w szpitalu pooperacyjnym oraz powikłania i śmiertelność po interwencji w 3-miesięcznym okresie obserwacji.

Rozpoznanie Po zebraniu pełnego wywiadu i pełnym badaniu fizykalnym podejrzewano klinicznie ostry skręt esicy, który następnie potwierdzono badaniami laboratoryjnymi (kompletny obraz krwi, funkcje wątroby i nerek, profil krzepnięcia), obrazami radiologicznymi (RTG klatki piersiowej w prostej erekcji, brzuch, USG jamy brzusznej, Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem ustnym i dożylnym oraz wirtualna kolonoskopia).

Interwencja:

Dla grupy A (grupa endoskopowa): po przyjęciu pacjentów na oddział ratunkowy i potwierdzeniu rozpoznania, pacjentów włączonych do tej grupy poddano szybkiej resuscytacji na OIT lub łóżku szpitalnym w zależności od stanu ogólnego pacjenta, a następnie szybko poddano kolonoskopii pod wpływem środków uspokajających w sali operacyjnej w celu rozkręcenia skrętu przez przejście kolonoskopii (seria CF260; Olympus, Tokio, Japonia) do miejsca skrętu, który pojawił się jako obszar spirali i zwieracza błony śluzowej. Rozkręcanie wykonano pod kontrolą radiologiczną ramienia C przez zasysanie i wdmuchiwanie gazu aż do wystąpienia rozkręcenia. Następnie założono rurkę doodbytniczą w celu uniknięcia nawrotu skrętu, a także w celu przemywania i irygacji okrężnicy za pomocą Ringera lub soli fizjologicznej (500 cm3 /8h przez jeden lub dwa dni) na łóżku szpitalnym lub na OIOM-ie, w zależności od ogólnego stanu pacjenta, aby opróżnić okrężnicę ze stolca. Następnie pacjenci ( po jednym lub dwóch dniach ) zostali ponownie przeniesieni na salę operacyjną w celu zespolenia esicy metodą endoskopową w następujący sposób : technika została wykonana przez dwóch lekarzy ( jeden do endoskopii a drugi do zespolenia esicy ) pacjenci byli sedowani po dożylne przedoperacyjne wstrzyknięcie ceftriaksonu i metronidazolu, następnie wykonano kolonoskopię dla pacjentów, podczas gdy pacjentów ułożono w pozycji litotomii, zidentyfikowaliśmy miejsce utrwalenia esicy za pomocą kolonografii radiologicznej poprzez wstrzyknięcie nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich barwnika przez endoskopię, a następnie końcówkę kleszczyków do tętnic przesunąć zewnętrzną skórę na przedniej ścianie brzucha w lewym dolnym kwadrancie, aby zetknąć się z końcówką kolonoskopii w wielu punktach, w których wykonano fiksację (co najmniej 4 do 5 punktów fiksacji). utrwalenie wykonano przez zwiadowcze nakłucie skóry skalpelem około (2-3 mm nakłucia) w miejscu tych punktów, a następnie poszerzenie nakłucia pęsetą do tętnic na poziomie tkanki podskórnej. Do umocowania esicy do przedniej ściany jamy brzusznej zastosowano kotwicę 2-strzałową (Olympus, Tokio, Japonia). Po wykonaniu nakłucia zwiadowczego zastosowano igłę o rozmiarze 20 G w celu dalszego potwierdzenia miejsca mocowania. Wykonano próbę ssania w celu wykluczenia obecności narządu pośredniczącego między esicą a przednią ścianą jamy brzusznej. Dwustrzałowe urządzenie kotwiczące zostało wprowadzone przez nakłucie w celu wprowadzenia do wnętrza esicy, a nić z metalowym prętem T została odłączona i pociągnięta w kierunku przedniej ściany jamy brzusznej. Powtórzono to w wielu punktach mocowania (4-5 punktów mocowania). Kolonografię CT ( kolonografię wirtualną ) wykonano następnego dnia rano przed wypisem pacjenta w celu potwierdzenia utrwalenia esicy i uniknięcia przeoczenia jakiegokolwiek przecieku .

Dla grupy B ( grupa chirurgiczna ) : po przyjęciu pacjentów na oddział ratunkowy i potwierdzeniu rozpoznania , pacjentów włączonych do tej grupy poddano szybkiej resuscytacji na OIOM lub łóżku szpitalnym , w zależności od stanu ogólnego pacjenta , a następnie szybko skierowano do operacji kolostomii ( zabieg Hartmana ) , następnie po 6 tygodniach poddano chirurgicznemu zespoleniu lub wycięciu esicy z dostępu otwartego lub laparoskopowego . W tej grupie pacjentów wypisano do domu po kolostomii, a następnie ponownie przyjęto po 6 tygodniach w celu ostatecznej operacji.

Analiza statystyczna Analizę danych przeprowadzono za pomocą SPSS (Statistical Package of Social Services) wersja 22. Zmienne ilościowe opisano jako średnią (±SD, odchylenie standardowe) i medianę (zakres) zgodnie z testem normalności Shapiro. Zmienne jakościowe zostały opisane jako liczba i procent. Do porównania zmiennych jakościowych między dwiema grupami zastosowano test chi-kwadrat. Dokładny test Fishera zastosowano, gdy jedna oczekiwana komórka lub więcej miała mniej niż 5. Niesparowany test t zastosowano do porównania zmiennych ilościowych w danych parametrycznych (SD < 30% średniej). W przypadku danych nieparametrycznych (SD > 30% średniej) zastosowano test Manna Whitneya zamiast testu t dla nieparzystych. Wyniki uznano za statystycznie istotne, gdy prawdopodobieństwo istotności było mniejsze niż 0,05 (P < 0,05). Wartość P < 0,001 uznano za wysoce istotną statystycznie (HS), a wartość P ≥ 0,05 uznano za nieistotną statystycznie (NS)(10).