Эндоскопическое лечение острого заворота сигмовидной кишки у хирургических пожилых пациентов с высоким риском: рандомизированное контролируемое исследование.

Вступление:

Заворот сигмовидной кишки требует неотложной хирургической помощи, и если его не лечить, это приведет к ишемии и перфорации кишечника с высокой частотой летальных исходов (1). Большинство пациентов с заворотом сигмовидной кишки пожилого возраста с множеством сопутствующих заболеваний (2). Таким образом, риск операции для этих пожилых пациентов высок и связан с высокой заболеваемостью и смертностью (3). Раннее вмешательство необходимо для лечения заворота сигмовидной кишки, чтобы избежать его серьезных осложнений, поэтому менее инвазивное вмешательство является лучшим для пожилых пациентов с высоким риском (4). Обычно в прошлом после того, как сдувание ректальной трубки не помогло раскрутить заворот, пациентам накладывали хирургическую колостому, чтобы восстановить кишечную непроходимость с согласием высокого риска для пожилых пациентов, а затем на более поздних сеансах им подвергали радикальную операцию (5). Поскольку неотложная хирургия связана с высокой заболеваемостью и смертностью у пожилых пациентов, эндоскопический подход становится первой линией лечения для устранения обструкции при неосложненном завороте сигмовидной кишки у пожилых пациентов (6). Эндоскопическое раскручивание острого заворота сигмовидной кишки было впервые описано Bruusgaard и имело преимущество как в диагностической, так и в терапевтической ценности (7). Для диагностической ценности эндоскопия оценивает слизистую оболочку и ее жизнеспособность, также важно исключить другие причины кишечной непроходимости, длина эндоскопии достаточна, чтобы выйти за пределы места заворота и диагностировать заворот, так как в месте заворота появляется спираль, область сфинктера слизистой оболочки (8). Что касается терапевтической ценности, он эффективен при лечении острого заворота с частотой 75-95%, но с высокой частотой рецидивов до 90% (9). Плановая окончательная операция через несколько дней после эндоскопии была отложена у пожилых пациентов по многим причинам, поэтому в нашем исследовании мы попытаемся исправить сигмовидную кишку также с помощью эндоскопии без необходимости общей анестезии и обширной операции.

Цели:

Оценить преимущества и безопасность эндоскопического лечения острого заворота сигмовидной кишки у хирургических пациентов с высоким риском и его влияние на снижение заболеваемости и послеоперационного пребывания в стационаре.

Пациенты и методы Пациенты В это проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование были включены все пациенты, у которых развились проявления острого острого заворота сигмовидной кишки и которые были направлены в отделение неотложной помощи университетской больницы Загазиг в период с декабря 2020 г. по август 2022 г. Исследование было предварительно одобрено Институциональным наблюдательным советом медицинского факультета Университета Загазиг (номер утверждения: 9989/23-10-2022) и было ретроспективно представлено на сайте ClinicalTrials.gov в ноябре 2022 года (NCT05051683). Исследование проводилось в соответствии с этическим кодексом Всемирной медицинской ассоциации (Хельсинкская декларация) для исследований с участием людей. Письменное информированное согласие было получено от всех участников после разъяснения им всех процедур исследования с их преимуществами и опасностями. Включены пациенты в возрасте ≥60 лет, с острым заворотом сигмовидной кишки, не леченным с помощью ректальной дефлекторной трубки, без признаков ишемии кишечника, с ASA III и IV, хирургические пациенты высокого риска, с сопутствующими заболеваниями и с сепсисом, но без септического шока. и подходящим для рандомизации. Мы исключили пациентов с хорошим общим состоянием (ASAI и II), пациентов в возрасте до 60 лет, пациентов с ишемией кишечника и пациентов с ректальной дефляционной трубкой.

Включенные подходящие пациенты были просто рандомизированы в соотношении 1:1 в «эндоскопическую (SG)» или «хирургическую колостомическую группу (EG)» путем розыгрыша запечатанных конвертов, содержащих сгенерированные компьютером случайные числа, подготовленные третьей стороной до начала исследования. вмешательство.

Размер выборки был рассчитан с использованием открытой программы Epi в зависимости от следующих данных; доверительный интервал 95 %, мощность теста 80 %, соотношение необлученных/облученных 1 , вероятность успеха хирургической колостомы по сравнению с эндоскопической колостомией составила 90 % и 15 % соответственно. Отношение шансов 0,02, а отношение рисков 0,17, поэтому расчетный объем выборки равен 18 пациентам, разделенным на две равные группы. Первичными и вторичными результатами были частота успеха в лечении обструкции, послеоперационное пребывание в стационаре, а также осложнения и смертность в каждой группе после вмешательства в течение 3-месячного периода наблюдения соответственно.

Диагностика После полного сбора анамнеза и полного физикального обследования был клинически заподозрен острый заворот сигмовидной кишки, который затем был подтвержден лабораторными исследованиями (полная картина крови, функции печени и почек, профиль коагуляции), рентгенологическим исследованием (простая рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении, брюшная полость, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием и виртуальная колоноскопия).

Вмешательство:

Для группы А (группа эндоскопии): после поступления пациентов в отделение неотложной помощи и подтверждения диагноза включенные в эту группу пациенты подвергались быстрой реанимации в отделении интенсивной терапии или стационарной койке в соответствии с общим состоянием пациента, а затем быстро подвергались колоноскопии. под седацией в операционной, чтобы раскрутить заворот, проведя колоноскопию (серия CF260; Olympus, Токио, Япония) к месту заворота, который выглядел как область спирали и сфинктера слизистой оболочки. Раскручивание проводилось под рентгенологическим контролем С-дуги путем отсасывания и инсуффляции газа до тех пор, пока не произошло раскручивание. Затем была установлена ​​ректальная трубка, чтобы избежать рецидива заворота, а также для промывания и орошения толстой кишки раствором Рингера или физиологическим раствором (500 мл / 8 часов в течение одного или двух дней) на стационарной койке или в палате интенсивной терапии в соответствии с общим состоянием пациента, чтобы опорожнить толстую кишку. от стула. После этого пациенты ( через один или два дня ) пациентов снова переводили в операционную для фиксации сигмовидной кишки методом эндоскопии следующим образом : методика выполнялась двумя врачами ( один для эндоскопии , другой для фиксации сигмовидной кишки ) пациенты были седированы после внутривенная предоперационная инъекция цефтриаксона и метронидазола, затем пациентам была проведена колоноскопия, в то время как пациенты были помещены в положение для литотомии, мы определили место фиксации сигмовидной кишки с помощью рентгенологической колонографии путем введения рентгеноконтрастного красителя через эндоскоп, затем кончик артериального щипца был перемещался по внешней коже передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте, чтобы встретиться с кончиком колоноскопа в нескольких точках, где была сделана фиксация (не менее 4-5 точек фиксации). фиксацию осуществляли путем исследовательского прокола кожи скальпелем примерно (прокол 2-3 мм) в месте этих точек с последующим расширением прокола артериальным зажимом на уровне подкожной клетчатки. Для фиксации сигмовидной кишки к передней брюшной стенке использовалось двухкомпонентное анкерное устройство (Olympus, Токио, Япония). После проведения исследовательской пункции для дальнейшего подтверждения места фиксации использовали иглу 20-го калибра. Для исключения наличия промежуточного органа между сигмовидной кишкой и передней брюшной стенкой выполняли аспирационную пробу. Через прокол проводили 2-кратное анкерное устройство для введения внутрь сигмовидной кишки, нить с металлическим Т-образным стержнем отделяли и тянули к передней брюшной стенке. Это повторялось при многократной фиксации (4-5 точек фиксации). КТ-колонография (виртуальная колонография) была проведена на следующий день утром перед выпиской пациента, чтобы подтвердить фиксацию сигмовидной кишки и не пропустить какую-либо утечку.

Для группы B (хирургическая группа): после поступления пациентов в отделение неотложной помощи и подтверждения диагноза включенные в эту группу пациенты подвергались быстрой реанимации в отделении интенсивной терапии или стационарной койке в соответствии с общим состоянием пациента, а затем быстро подвергались хирургическому вмешательству. колостомы (процедура Хартмана), затем через 6 недель они подвергались хирургической фиксации или иссечению сигмовидной кишки открытым или лапароскопическим доступом. В этой группе пациенты были выписаны после колостомии, а затем повторно госпитализированы через 6 недель для окончательной операции.

Статистический анализ. Анализ данных проводили с использованием SPSS (Statistical Package of Social Services) версии 22. Количественные переменные описывали как среднее (±SD, стандартное отклонение) и медиану (диапазон) по критерию нормальности Шапиро. Качественные переменные описывались как число и процент. Критерий хи-квадрат использовался для сравнения качественных переменных между двумя группами. Точный критерий Фишера использовался, когда одна ожидаемая ячейка или более были меньше 5. Непарный t-критерий использовался для сравнения количественных переменных в параметрических данных (SD <30% от среднего). Критерий Манна-Уитни использовался вместо непарного t-теста в непараметрических данных (SD> 30% от среднего). Результаты считались статистически значимыми, когда значимая вероятность была менее 0,05 (P <0,05). Значение P < 0,001 считалось высокостатистически значимым (HS), а значение P ≥ 0,05 считалось статистически незначимым (NS) (10).