Endoskopisk behandling av akutt Sigmoid Volvulus hos kirurgiske eldre pasienter med høy risiko: En randomisert kontrollert studie.

Introduksjon:

Sigmoid volvulus er en kirurgisk nødsituasjon og hvis ubehandlet, vil den føre til tarmiskemi og perforering med høy forekomst av dødelighet (1). De fleste pasientene med sigmoid volvulus er høy alder med mange komorbiditeter (2). Så risikoen for kirurgi for de eldre pasientene er høy og er assosiert med høy forekomst av sykelighet og dødelighet (3) . Tidlig intervensjon er nødvendig for å håndtere sigmoid volvulus for å unngå alvorlige komplikasjoner, så den mindre invasive intervensjonen er best for de eldre pasientene med høy risiko (4). Vanligvis i fortiden, etter at endetarmsrøret ikke ble tømt for å vri opp volvulus, ble pasientene utsatt for kirurgisk kolostomi for å gjenoppleve intestinal obstruksjon med høyrisikosamtykke for eldre pasienter, deretter ble de i senere økt utsatt for definitiv kirurgi (5). Ettersom akuttkirurgi er assosiert med høy forekomst av sykelighet og dødelighet hos eldre pasienter, blir den endoskopiske tilnærmingen den første behandlingslinjen for å løse obstruksjonen i ukomplisert sigmoid volvulus hos eldre pasienter (6). Den endoskopiske uttvinningen av den akutte sigmoideumvolvulus ble først beskrevet av Bruusgaard og hadde fordelen av både diagnostiske og terapeutiske verdier (7). For diagnostisk verdi evaluerer endoskopien slimhinnen og dens levedyktighet, det er også viktig å utelukke andre årsaker til tarmobstruksjon, lengden på endoskopien er nok til å nå utover vristedet og diagnostisere torsjonen ettersom vristedet ser ut som spiral, lukkemuskelområdet i slimhinnen (8). For terapeutisk verdi er det vellykket i behandling av akutt volvulus med en insidens på 75 %-95 %, men med høy tilbakefallsrate på opptil 90 % (9). Den elektive definitive operasjonen noen dager senere etter endoskopien ble utsatt hos eldre pasienter av mange årsaker, så i vår studie vil vi forsøke å fikse sigmoideum tykktarmen også ved endoskopi uten behov for generell anestesi og større kirurgi.

Mål:

For å evaluere fordelene og sikkerheten ved endoskopisk behandling av akutt sigmoid volvulus hos høyrisiko kirurgiske pasienter og dens effekt på å redusere sykelighet og postoperativt sykehusopphold.

Pasienter og metoder Pasienter Denne prospektive randomiserte kontrollerte kliniske studien inkluderte alle pasienter som utviklet manifestasjoner av akutt en søt sigmoid volvulus og henvist til Zagazig universitetssykehus akuttavdeling mellom desember 2020 og august 2022. Studien ble prospektivt godkjent av Zagazig University Faculty of Medicine Institutional Review Board (godkjenningsnummer: 9989/23-10-2022), og ble retrospektivt sendt inn i clinicaltrials.gov i november 2022 (NCT05051683). Studien ble utført i samsvar med de etiske retningslinjene til World Medical Association (Declaration of Helsinki) for studier som involverer mennesker. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle deltakerne etter å ha forklart dem alle studieprosedyrene med dens fordeler og farer. Pasienter med alder ≥60 år, med akutt sigmoid volvulus som ikke behandles av rektal deflater, uten tegn på tarmiskemi, med ASA III og IV, høyrisiko kirurgiske pasienter, med komorbiditeter og på sepsis, men ikke septisk sjokk, ble inkludert og kvalifisert for randomisering. Vi ekskluderte pasienter som hadde god allmenntilstand (ASAI&II), pasienter med alder under 60 år, pasienter med tarmiskemi og pasienter behandlet med endetarmsrør.

Inkluderte kvalifiserte pasienter ble ganske enkelt randomisert i forholdet 1:1 til "Endoscopic (SG)" eller "Surgical Colostomi Group (EG)" via tegning av forseglede konvolutter som inneholdt datamaskingenererte tilfeldige tall utarbeidet av en tredjepart før starten av innblanding.

Prøvestørrelsen ble beregnet ved å bruke åpent Epi-program avhengig av følgende data; konfidensintervall 95 % , testens styrke 80 % , forhold mellom ueksponert/eksponert 1 , suksessraten for kirurgisk kolostomi versus endoskopisk kolostomi var henholdsvis 90 % mot 15 %. Odd ratio 0,02 og risikoratio 0,17, så den beregnede prøvestørrelsen tilsvarer 18 pasienter fordelt på to like grupper. Primære og sekundære utfall var suksessrate i å håndtere obstruksjonen, postoperativt sykehusopphold og komplikasjoner og dødelighet i hver gruppe etter intervensjonen i løpet av henholdsvis 3-måneders oppfølgingsperiode.

Diagnose Etter full anamnese og fullstendig fysisk undersøkelse, ble akutt sigmoid volvulus klinisk mistenkt og deretter bekreftet av laboratorieundersøkelser (fullstendig blodbilde, lever- og nyrefunksjoner, koagulasjonsprofil), radiologisk avbildning (vanlig oppreist brystrøntgenabdomen, abdominal UL , CT abdomen med oral og I.V kontrast og virtuell koloskopi).

Innblanding:

For gruppe A (endoskopigruppe): etter innleggelse av pasientene til akuttmottaket og bekreftelse av diagnosen, ble de inkluderte pasientene i denne gruppen utsatt for rask gjenoppliving på intensivavdeling eller sengepost i henhold til pasientens allmenntilstand og ble deretter raskt underkastet koloskopi under sedasjon i operasjonsrommet for å løsne volvulusen ved å føre koloskopi (CF260-serien; Olympus, Tokyo, Japan) til stedet for volvulus som så ut som spiral- og sphincterområdet i slimhinnen. Uttvinningen ble utført under radiologisk veiledning av C-armen ved gasssuging og insufflasjon til uttvinning skjedde. Deretter ble endetarmssonde lagt for å unngå tilbakefall av volvulus og også for vask og skylling av tykktarmen med ringer eller saltvannsoppløsning (500cc /8t i en eller to dager) ved døgnseng eller intensivseng i henhold til pasientens generelle tilstand for å få tykktarmen tom fra avføring. Deretter ble pasientene (etter en eller to dager) flyttet igjen til operasjonsrommet for sigmoid kolonfiksering ved endoskopi som følger: teknikken ble utført av to leger (en for endoskopi og den andre for sigmoidfiksering) pasientene ble bedøvet etter intravenøs preoperativ ceftriakson og metronidazol injeksjon, deretter ble det utført koloskopi for pasientene mens pasientene ble satt i litotomiposisjon, vi identifiserte stedet for sigmoid kolonfiksering ved radiologisk kolografi ved injeksjon av radioopakt fargestoff via endoskopi, deretter ble tuppen av arterienangen flyttet på ytre hud ved fremre bukvegg ved venstre nedre kvadrant for å møte spissen av koloskopi ved flere punkter hvor fiksering ble utført (minst 4 til 5 fikseringspunkter). fiksering ble utført ved utforskende punktering av hud med skalpell omtrent (2-3 mm punktering) på stedet for disse punktene, og deretter utvidet punkteringen med arterietang i nivå med subkutant vev. En 2-skudds ankeranordning (Olympus, Tokyo, Japan) ble brukt til å feste sigmoid-tykktarmen mot den fremre bukveggen. Etter at eksplorativ punktering var utført, ble en 20-gauge nål brukt for ytterligere bekreftelse av fikseringsstedet. En sugetest ble utført for å utelukke tilstedeværelse av intervenerende organ mellom sigmoid colon og fremre bukvegg. 2-skudds forankringsanordningen ble ført gjennom punkteringen for å gå inn i tykktarmen sigmoideum og tråden med en metall T-stang ble løsnet og trukket mot den fremre bukveggen. Dette ble gjentatt ved flere fikseringspunkter (4-5 fikseringspunkter). Ct-kolonografi (virtuell kolonografi) ble utført neste dag om morgenen før pasientens utskrivning for å bekrefte sigmoidfiksering og unngå å gå glipp av lekkasje.

For gruppe B (kirurgisk gruppe): etter innleggelse av pasientene til akuttmottaket og bekreftelse av diagnosen, ble de inkluderte pasientene i denne gruppen utsatt for rask gjenoppliving på intensivavdeling eller sengepost i henhold til pasientens allmenntilstand, og ble deretter raskt utsatt for kirurgisk behandling. kolostomi ( Hartmans prosedyre ) , og senere etter 6 uker ble de utsatt for kirurgisk sigmoidfiksering eller eksisjon enten ved åpen eller laparoskopisk tilnærming . I denne gruppen ble pasientene utskrevet etter kolostomi og deretter reinnleggelse igjen etter 6 uker for definitiv kirurgi.

Statistisk analyse Analyse av data ble utført ved bruk av SPSS (Statistical Package of Social Services) versjon 22. Kvantitative variabler ble beskrevet som gjennomsnitt (±SD, standardavvik) og median (område) i henhold til Shapiro test av normalitet. Kvalitative variabler ble beskrevet som et tall og en prosent. Kjikvadrattest ble brukt for å sammenligne kvalitative variabler mellom de 2 gruppene. Fisher eksakt test ble brukt når én forventet celle eller flere er mindre enn 5. Uparet t-test ble brukt for å sammenligne kvantitative variabler, i parametriske data (SD < 30 % av gjennomsnittet). Mann Whitney-testen ble brukt i stedet for uparret t-test i ikke-parametriske data (SD > 30 % av gjennomsnittet). Resultatene ble ansett som statistisk signifikante når den signifikante sannsynligheten var mindre enn 0,05 (P < 0,05). P-verdi < 0,001 ble ansett som svært statistisk signifikant (HS), og P-verdi ≥ 0,05 ble ansett som statistisk insignifikant (NS)(10).