Prise en charge endoscopique du volvulus aigu du sigmoïde chez les patients âgés chirurgicaux à haut risque : un essai contrôlé randomisé.

Introduction:

Le volvulus sigmoïde est une urgence chirurgicale et s'il n'est pas traité, il entraînera une ischémie et une perforation intestinales avec une incidence élevée de mortalité (1). La plupart des patients atteints de volvulus sigmoïde sont âgés et présentent de nombreuses comorbidités (2). Ainsi, le risque de chirurgie pour ces patients âgés est élevé et est associé à une incidence élevée de morbidité et de mortalité (3) . Une intervention précoce est nécessaire pour gérer le volvulus sigmoïde afin d'éviter ses complications graves, de sorte que l'intervention la moins invasive est la meilleure pour les patients âgés à haut risque (4) . Habituellement, dans le passé, après l'échec du dégonflage du tube rectal pour détordre le volvulus, les patients étaient soumis à une colostomie chirurgicale pour revivre l'obstruction intestinale avec un consentement à haut risque pour les patients âgés, puis lors d'une séance ultérieure, ils étaient soumis à une chirurgie définitive (5) . Comme la chirurgie d'urgence est associée à une incidence élevée de morbidité et de mortalité chez les patients âgés, l'approche endoscopique devient la première ligne de gestion pour résoudre l'obstruction du volvulus sigmoïde non compliqué chez les patients âgés (6). La détorsion endoscopique du volvulus sigmoïde aigu a été décrite pour la première fois par Bruusgaard et avait l'avantage de valeurs diagnostiques et thérapeutiques (7) . Pour une valeur diagnostique, l'endoscopie évalue la muqueuse et sa viabilité, il est également important d'exclure d'autres causes d'occlusion intestinale, la longueur de l'endoscopie est suffisante pour aller au-delà du site de torsion et diagnostiquer la torsion car le site de torsion apparaît en spirale, zone sphinctérienne de la muqueuse (8). Pour sa valeur thérapeutique, il réussit à traiter le volvulus aigu avec une incidence de 75 % à 95 %, mais avec un taux de récidive élevé pouvant atteindre 90 % (9). La chirurgie définitive élective quelques jours plus tard après l'endoscopie a été reportée chez les patients âgés pour de nombreuses raisons, donc dans notre étude, nous essaierons de réparer le côlon sigmoïde également par endoscopie sans avoir besoin d'anesthésie générale et de chirurgie majeure.

Objectifs:

Évaluer les avantages et l'innocuité de la prise en charge endoscopique du volvulus sigmoïde aigu chez les patients chirurgicaux à haut risque et son effet sur la réduction de la morbidité et de la durée d'hospitalisation postopératoire.

Patients et méthodes Patients Cet essai clinique contrôlé randomisé prospectif a inclus tous les patients qui ont développé les manifestations d'un volvulus sigmoïde aigu aigu et qui ont été référés au service des urgences de l'hôpital universitaire de Zagazig entre décembre 2020 et août 2022. L'étude a été approuvée de manière prospective par le comité d'examen institutionnel de la faculté de médecine de l'Université de Zagazig (numéro d'approbation : 9989/23-10-2022) et a été soumise rétrospectivement à clinicaltrials.gov en novembre 2022 (NCT05051683). L'étude a été réalisée conformément au code d'éthique de l'Association médicale mondiale (Déclaration d'Helsinki) pour les études impliquant des sujets humains. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants après leur avoir expliqué toutes les procédures de l'étude avec ses avantages et ses risques. Les patients âgés de ≥ 60 ans, avec un volvulus sigmoïde aigu non géré par un tube de dégonflage rectal, sans signe d'ischémie intestinale, avec ASA III et IV, les patients chirurgicaux à haut risque, avec comorbidités et en sepsis mais pas en choc septique ont été inclus et éligibles à la randomisation. Nous avons exclu les patients en bon état général (ASAI&II), les patients âgés de moins de 60 ans, les patients présentant une ischémie intestinale et les patients pris en charge par un tube de dégonflage rectal.

Les patients éligibles inclus ont simplement été randomisés selon un ratio de 1: 1 dans le «groupe endoscopique (SG)» ou «groupe de colostomie chirurgicale (EG)» via le tirage d'enveloppes scellées contenant des nombres aléatoires générés par ordinateur préparés par un tiers avant le début de la intervention.

La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide du programme ouvert Epi en fonction des données suivantes ; intervalle de confiance 95 % , puissance du test 80 % , ratio non exposé/exposé 1 , le taux de réussite de la colostomie chirurgicale par rapport à la colostomie endoscopique était de 90 % versus 15 % respectivement. Odd ratio 0,02 et risque relatif 0,17 , de sorte que la taille de l'échantillon calculé est égale à 18 patients divisés en deux groupes égaux. Les critères de jugement principaux et secondaires étaient le taux de réussite dans la prise en charge de l'obstruction, le séjour hospitalier postopératoire, les complications et la mortalité dans chaque groupe après l'intervention pendant la période de suivi de 3 mois, respectivement.

Diagnostic Après une anamnèse complète et un examen physique complet, un volvulus aigu du sigmoïde a été cliniquement suspecté puis confirmé par des examens de laboratoire (diagramme sanguin complet, fonctions hépatique et rénale, profil de coagulation), une imagerie radiologique (radiographie du thorax en érection simple, abdomen, échographie abdominale, CT abdomen avec contraste oral et intraveineux et coloscopie virtuelle).

Intervention:

Pour le groupe A (groupe endoscopie) : après admission des patients aux urgences et confirmation du diagnostic, les patients inclus dans ce groupe ont été soumis à une réanimation rapide en réanimation ou en lit d'hospitalisation selon l'état général du patient puis ont rapidement été soumis à une coloscopie sous sédation en salle d'opération pour détordre le volvulus en passant la coloscopie (série CF260 ; Olympus, Tokyo, Japon) sur le site du volvulus qui était apparu comme une spirale et une zone sphinctérienne de la muqueuse . La détorsion a été effectuée sous guidage radiologique de l'arceau par aspiration de gaz et insufflation jusqu'à ce que la détorsion se produise. Ensuite, un tube rectal a été mis pour éviter la récidive du volvulus et aussi pour le lavage et l'irrigation du côlon par une solution saline ou une solution saline (500cc / 8h pendant un ou deux jours) au lit d'hospitalisation ou au lit de soins intensifs selon l'état général du patient pour vider le côlon des selles. Après cela, les patients (après un ou deux jours) les patients ont été transférés à nouveau en salle d'opération pour la fixation du côlon sigmoïde par endoscopie comme suit : la technique a été réalisée par deux médecins (un pour l'endoscopie et l'autre pour la fixation sigmoïde) les patients ont été sédatés après injection intraveineuse préopératoire de ceftriaxone et de métronidazole, puis une coloscopie a été réalisée pour les patients pendant que les patients étaient mis en position de lithotomie, nous avons identifié le site de fixation du côlon sigmoïde par colongraphie radiologique par injection de colorant radio-opaque via l'endoscopie puis la pointe de la pince artérielle a été déplacé au niveau de la peau externe au niveau de la paroi abdominale antérieure au quadrant inférieur gauche pour rencontrer la pointe de la coloscopie au point multiple où la fixation a été effectuée (au moins 4 à 5 points de fixation). la fixation a été faite par ponction exploratrice de peau au bistouri environ (ponction 2-3 mm) au site de ces points puis élargissement de la ponction par forceps artériel au niveau du tissu sous-cutané. Un dispositif d'ancrage à 2 coups (Olympus, Tokyo, Japon) a été utilisé pour fixer le côlon sigmoïde contre la paroi abdominale antérieure. Une fois la ponction exploratoire effectuée, une aiguille de calibre 20 a été utilisée pour une confirmation supplémentaire du site de fixation. Un test d'aspiration a été effectué pour exclure la présence d'un organe intermédiaire entre le côlon sigmoïde et la paroi abdominale antérieure. Le dispositif d'ancrage à 2 coups a été passé à travers la ponction pour être introduit à l'intérieur du côlon sigmoïde et le fil avec une barre en T métallique a été détaché et tiré vers la paroi abdominale antérieure. Ceci a été répété à plusieurs points de fixation (4-5 points de fixation). La ct-colongraphie (colongraphie virtuelle) a été réalisée le lendemain matin avant la sortie du patient pour confirmer la fixation sigmoïde et éviter de manquer une fuite.

Pour le groupe B (groupe chirurgical) : après admission des patients aux urgences et confirmation du diagnostic, les patients inclus dans ce groupe ont été soumis à une réanimation rapide en unité de soins intensifs ou en lit d'hospitalisation selon l'état général du patient puis ont rapidement été soumis à une intervention chirurgicale. colostomie (procédure de Hartman), puis plus tard après 6 semaines, ils ont été soumis à une fixation chirurgicale du sigmoïde ou à une excision, soit par voie ouverte, soit par laparoscopie. Dans ce groupe, les patients sont sortis après colostomie puis réadmis après 6 semaines pour une chirurgie définitive.

Analyse statistique L'analyse des données a été réalisée à l'aide de SPSS (Statistical Package of Social Services) version 22. Les variables quantitatives ont été décrites comme moyenne (±SD, écart type) et médiane (gamme) selon le test de normalité de Shapiro. Les variables qualitatives ont été décrites comme un nombre et un pourcentage. Le test du chi carré a été utilisé pour comparer les variables qualitatives entre les 2 groupes. Le test exact de Fisher a été utilisé lorsqu'une cellule attendue ou plus est inférieure à 5. Le test t non apparié a été utilisé pour comparer les variables quantitatives, dans les données paramétriques (ET < 30 % de la moyenne). Le test de Mann Whitney a été utilisé à la place du test t non apparié dans les données non paramétriques (ET > 30 % de la moyenne). Les résultats ont été considérés comme statistiquement significatifs lorsque la probabilité significative était inférieure à 0,05 (P < 0,05). Une valeur P < 0,001 était considérée comme hautement statistiquement significative (HS) et une valeur P ≥ 0,05 était considérée comme statistiquement non significative (NS)(10).