고위험 외과적 고령 환자에서 급성 S결절 염전의 내시경적 관리: 무작위 대조 시험.

소개:

S상 결절은 외과적 응급 상황이며 치료하지 않으면 장 허혈 및 천공으로 이어질 수 있으며 사망률이 높습니다(1). 구불 결절 환자의 대부분은 동반 질환이 많은 고령자입니다(2). 따라서 노인 환자의 수술 위험이 높고 높은 이환율 및 사망률 발생률과 관련이 있습니다(3). 심각한 합병증을 피하기 위해서는 구불형 염전을 관리하기 위한 조기 개입이 필요하므로 덜 침습적인 개입이 고위험 노인 환자에게 가장 좋습니다(4) . 일반적으로 과거에는 장염전을 풀기 위한 수축 직장관 실패 후, 환자는 노인 환자에 대한 고위험 동의로 장폐색을 완화하기 위해 외과적 인공 결장 절개술을 받은 후 이후 세션에서 최종 수술을 받았습니다(5). 응급 수술은 고령 환자에서 이환율 및 사망률이 높기 때문에 내시경적 접근은 고령 환자의 단순 구불염전 폐쇄를 해결하기 위한 첫 번째 관리 방법이 된다(6). 급성 S상 염전의 내시경적 풀림은 Bruusgaard에 의해 처음 기술되었으며 진단적 및 치료적 가치 모두에서 장점이 있다(7) . 진단적 가치를 위해 내시경은 점막과 그 생존력을 평가하고 장 폐쇄의 다른 원인을 배제하는 것도 중요하며 내시경의 길이는 꼬인 부위를 넘어 도달할 수 있을 정도로 꼬인 부위가 나선형으로 보이기 때문에 비틀림을 진단할 수 있습니다. 점막의 괄약근 부위(8). 치료적 가치로는 75-95%의 발병률로 급성 염전 치료에 성공하지만 재발률은 90%까지 높다(9). 여러 가지 이유로 고령 환자에서 내시경 검사 며칠 후 선택적 최종 수술이 연기되었으므로 본 연구에서는 전신 마취 및 대수술이 필요하지 않은 내시경으로도 구불 결장을 고정하도록 노력할 것입니다.

목표:

고위험 수술 환자에서 급성 구불 결절의 내시경적 관리의 장점과 안전성, 이환율 감소 및 수술 후 입원 기간 감소 효과를 평가한다.

환자 및 방법 환자 이 전향적 무작위 통제 임상 시험에는 2020년 12월부터 2022년 8월 사이에 급성 귀여운 S상 결절 증상이 나타나 Zagazig 대학 병원 응급실로 의뢰된 모든 환자가 포함되었습니다. 이 연구는 Zagazig University 의과대학 기관 검토 위원회(승인 번호: 9989/23-10-2022)에 의해 전향적으로 승인되었으며 2022년 11월에 clinicaltrials.gov에 소급 제출되었습니다(NCT05051683). 이 연구는 인간을 대상으로 하는 연구에 대한 세계의사협회(헬싱키 선언)의 윤리 강령에 따라 수행되었습니다. 모든 연구 절차의 이점과 위험을 설명한 후 모든 참가자로부터 서면 동의서를 얻었습니다. 60세 이상의 환자, 직장 수축관으로 관리되지 않는 급성 구불형 염전, 장 허혈의 증거 없음, ASA III 및 IV, 고위험 수술 환자, 동반 질환 및 패혈증이 있지만 패혈성 쇼크는 없는 환자가 포함되었습니다. 그리고 무작위화 대상. 전신 상태가 좋은 환자(ASAI&II), 60세 미만의 환자, 장 허혈 환자 및 직장 수축관으로 관리되는 환자는 제외했습니다.

포함된 적격 환자는 시작 전에 제3자가 준비한 컴퓨터 생성 난수를 포함하는 밀봉된 봉투의 추첨을 통해 "내시경(SG)" 또는 "외과적 결장루(EG)"에 1:1 비율로 간단하게 무작위 배정되었습니다. 간섭.

샘플 크기는 다음 데이터에 따라 개방형 Epi 프로그램을 사용하여 계산되었습니다. 신뢰 구간 95%, 검정력 80%, 비노출/노출 비율 1, 외과적 결장루 대 내시경 결장루의 성공률은 각각 90% 대 15%였습니다. 홀수비는 0.02, 위험비는 0.17이므로 계산된 샘플 크기는 18명의 환자를 두 개의 동일한 그룹으로 나눈 것과 같습니다. 1차 결과와 2차 결과는 각각 3개월의 추적 기간 동안 개입 후 각 그룹의 폐색 관리 성공률, 수술 후 입원, 합병증 및 사망률이었다.

진단 전체 병력 청취 및 완전한 신체 검사 후 임상적으로 급성 S상 결절이 의심되었고 실험실 조사(완전한 혈액 사진, 간 및 신장 기능, 응고 프로필), 방사선 영상(단순 직립 흉부 X선 복부, 복부 초음파, 구강 및 I.V 조영제 및 가상 결장경 검사를 통한 CT 복부 ).

간섭:

A군(내시경군) : 응급실에 입원하여 진단을 확인한 후 환자의 전신상태에 따라 중환자실 또는 입원병상에서 신속소생술을 시행한 후 신속히 대장내시경을 시행하였다. 수술실에서 진정 상태에서 대장내시경(CF260 시리즈; Olympus, Tokyo, Japan)을 점막의 나선형 및 괄약근 부위로 보이는 염전 부위에 통과시켜 염전을 풀어줍니다. 풀림은 풀림이 발생할 때까지 가스 흡입 및 주입에 의해 C-arm의 방사선학적 유도하에 수행되었습니다. 그런 다음 직장관을 삽입하여 염전의 재발을 방지하고 환자의 일반적인 상태에 따라 링거 또는 식염수(500cc/8h, 1~2일)로 결장을 세척 및 세척하여 결장을 비우도록 했습니다. 대변에서. 그 후(1~2일 후) 환자는 다음과 같이 내시경에 의한 구불결장 고정을 위해 다시 수술실로 이동되었습니다. 수술 전 ceftriaxone & metronidazole 정맥주사 후 대장내시경을 시행하고 환자를 쇄석술 자세로 취한 후 내시경을 통해 방사선 불투과성 염료를 주사하여 방사선학적 대장조영술로 구불결장 고정 부위를 확인하고 동맥 겸자 끝에 고정이 이루어진 여러 지점(적어도 4-5 고정 지점)에서 대장경의 끝과 만나기 위해 왼쪽 아래 사분면의 전복벽에서 바깥쪽 피부로 이동했습니다. 고정은 메스로 피부를 약 2-3 mm 천자하여 이러한 지점 부위를 탐색한 다음 피하 조직 수준에서 동맥 겸자로 천자를 넓혀 수행했습니다. 2-샷 앵커 장치(Olympus, Tokyo, Japan)를 사용하여 전복벽에 대해 구불결장을 고정시켰다. 탐색적 천자를 한 후, 고정 부위의 추가 확인을 위해 20게이지 바늘을 사용하였다. 구불결장과 전복벽 사이에 개재기관의 존재를 배제하기 위해 흡인검사를 시행하였다. 2-shot anchor 장치를 천자부에 통과시켜 구불결장 내부로 삽입하고 금속 T-bar가 있는 실을 분리하여 전복벽 쪽으로 당겼다. 이것은 고정의 다중 지점(고정의 4-5 지점)에서 반복되었습니다. Ct-대장조영술(가상 대장조영술)은 환자가 퇴원하기 전 다음날 아침에 S자 결장 고정을 확인하고 누출을 놓치지 않도록 하기 위해 수행되었습니다.

B군(수술군)의 경우 : 환자를 응급실에 입원시켜 진단을 확인한 후 환자의 전신상태에 따라 중환자실 또는 입원병상에서 신속소생술을 시행한 후 신속히 수술을 시행하였다. colostomy (hartman's procedures), 그 후 6주 후에 수술적 구불 결절 고정 또는 개방 또는 복강경 접근법에 의한 절제를 받았습니다. 이 그룹에서 환자들은 인공장루술 후 퇴원했다가 최종 수술을 위해 6주 후에 재입원했다.

통계분석 자료의 분석은 SPSS(Statistical Package of Social Services) version 22를 사용하여 수행하였다. 정량적 변수는 Shapiro의 정규성 검정에 따라 평균(±SD, 표준편차)과 중앙값(범위)으로 기술하였다. 질적 변수는 숫자와 백분율로 설명되었습니다. 카이 제곱 테스트는 두 그룹 간의 질적 변수를 비교하는 데 사용되었습니다. 하나 이상의 예상 셀이 5보다 작을 때 Fisher exact test를 사용했습니다. 파라메트릭 데이터에서 정량적 변수를 비교하기 위해 Unpaired t-test를 사용했습니다(SD < 평균의 30%). 비모수적 데이터(SD > 평균의 30%)에서 unpaired t-test 대신 Mann Whitney 테스트를 사용했습니다. 결과는 유의 확률이 0.05 미만(P < 0.05)일 때 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. P-값 < 0.001은 통계적으로 유의미한(HS) 것으로 간주되고 P-값 ≥ 0.05는 통계적으로 유의하지 않은(NS) 것으로 간주됩니다(10).